肝功能不全与合理用药.ppt

项目1分2分3分肝性脑病(期)无l或23或4腹水无易消退难消退胆红素(mg.dl-1)22-33白蛋白(g.dl-1)3.52.8-3.52.8凝血酶原时间(s)44-6≥6Child-Turcotte-Pugh评分方法第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日由于CTP评分分级简单，在过去40多年中广泛地应用肝移植手术前的肝功能评价和肝硬化患者的预后评估。FDA和EMA分别于2003年和2005年发布了药物在肝功能不全患者中的药动学研究指南，均推荐使用CTP评分评价肝功能。第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日药物名称推荐剂量CTP评分5～6分CTP评分7～9分CTP评分10～12分卡泊芬净NA念珠菌感染35mgqd;侵袭性曲菌病:负荷剂量70mg，维持剂量mgqd不建议使用埃索美拉唑NANA最大剂量20mgqd氧氟沙星NANA最大剂量400mgqd昂丹司琼NANA不超过8mgqd西地那非起始剂量25mgNA不建议使用西罗莫司减至正常剂量的2/3减至正常剂量的2/3减至正常剂量的2/3替加环素NA负荷剂量100mg，维持剂量25mgq12h文拉法辛NA剂量减半减量至少50%伏立康唑起始剂量为正常维持剂量的1/2维持剂量减少1/2不建议使用根据CTP评分调整剂量的药物第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日对于尚无肝功能不全患者药动学研究资料的药物，CTPA级患者应用该药物时剂量减半；CTPB级患者剂量减75%，同时还应考虑根据药效和毒性调整剂量；CTPC级患者应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。第34页，共47页，星期日，2025年，2月5日2.4根据生化结果调整药物剂量在排除其他脏器的病变时，测定转氨酶被认为是反映肝细胞损害的标准试验，有1%的肝细胞破坏，则血清中转氨酶水平升高1倍。ALT比AST更敏感，诊断灵敏度分别为96%和71%。第35页，共47页，星期日，2025年，2月5日使用生化检查结果评估肝功能不全时，常常用其超出正常值上限(ULN)的倍数来表示。ALT3ULN可作为肝损害的敏感而特异指标，若ALT8-10ULN或者ALT3ULN且TBIL2ULN则是预测严重肝损害的特异指标，表明肝脏实质细胞受到损害。第36页，共47页，星期日，2025年，2月5日采用生化指标划分肝功能不全的严重程度评价指标1级2级3级4级ALT或AST1-3ULN3-5ULNa或3ULNb5-20ULN或5ULN(2周)20ULNALP1-2.5ULN2.5-5ULN5-20ULN20ULNBIL1-1.5ULN1.5-3ULN3-10ULN10ULN注:a:无症状；b:同时出现疲劳、恶心、呕吐、右上腹痛、发热、发疹或嗜酸细胞增多。第37页，共47页，星期日，2025年，2月5日生化指标与肝功能损害分型生化指标肝细胞型胆汁淤积型混合型ALT或AST或ALPALT2-3ULNALP2ULNALT2-3ULN且ALP2ULNALT/ALP≥5≤22且5第38页，共47页，星期日，2025年，2月5日在排除其他因素后，如果ULN＜ALT\AST\AP\BIL≤3UNL，考虑减少药物剂量或加保肝药如葡醛内酯、肌苷等，并进行密切监测；而当ALT\AST\APVBIL＞3ULN时，则应考虑停药，并禁用化学结构类似的药物。第39页，共47页，星期日，2025年，2月5日药品名称剂量调整方法尼美舒利出现黄疸或ALT或AST＞3ULN:停药柔红霉素BIL为25～50μmol/L:剂量减半BIL＞50μmol/L:剂量减半多西他赛ALT或AST＞1.5ULN或ALP＞2.5ULN:剂量减25%;ALT或AST＞3.5ULN或ALP＞6ULN:禁用去甲氧基柔红霉素BIL为20～34μmol/L:剂量减半;BIL＞34μmol/L:禁用伊马替尼ALT或AST＞5ULN或BIL＞3ULN:停药长春瑞滨BIL为35.9～51.3μmol/L:剂量减半;BIL＞51.3μmol/L:剂量减半伊立替康BIL＞3ULN:禁用长春新碱BIL＞51.3μmol/L:剂量减半基于生化检验结果进行剂量调整方法及部分药物第40页，共47页，星期日，2025年，2月5日肝功能不全时制定给药方案的流程示意图

第41页，共47页，星期日，2025年，2