职工因工劳动能力鉴定结论通知书.pdfVIP

职工因工劳动能力鉴定结论通知书

编号：

姓名性别出生年月日

身份证

号码

用人单位

工种工作认定

受伤时间

（职务）结论编号

申请人申请时间

伤害情况

诊断结论

鉴定结论：

经市劳动能力鉴定委员会年月日会议审定，该职工

因工负(患职业病)，根据《职工

工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180—1996)标准，劳动功能障碍鉴定

为级，生活自理障碍鉴定为不能自理。

如对本鉴定结论不服，可以在收到本证明书之日起15日内向安徽省劳动能力鉴定委

员会申请再次鉴定。

(盖章)

年月日

签收人：日期：

注：本结论通知书一式四份，劳动能力鉴定委员会、用人单位、职工和工伤保险

1/2

经办机构各执一份。

2/2