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三管、介入、CT超声等引导下穿刺相关感染防控措施依从性监测

国家规范性文件针对三管一部位及介入、内镜、CT/超声相关感染防控要求

《医院感染监测标准》WS/T312-2023：5监测的管理与要求5.1医院应建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断医院感染病例，定期分析发生医院感染的风险因素，采取针对性的预防与控制措施。应将医院感染监测的质量控制纳入医疗质量管理考核体系。

《医院感染十项基本制度》国卫办医函〔2019〕480号：根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理，医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。建立侵入性器械/操作相关感染防控制度，开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。

《等级医院评审标准》2022版：（一百三十三）建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。有医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录，制订相关防控措施并实施数据监测。

三管一部位及介入、内镜、CT/超声等相关感染防控核心措施

1.血管导管相关感染防控核心措施依从性调查表

2.留置尿管相关感染防控核心措施依从性调查表

3.呼吸机相关肺炎感染防控核心措施依从性调查表

4.手术部位感染防控核心措施依从性调查表

5.介入、内镜、CT/超声等相关感染防控核心措施依从性调查表

6.多重耐药菌感染防控核心措施依从性调查表

感染防控措施依从性监测如何计算？

下面在上海国际医院感染管理控制论坛（SIFIC）上，吴晓梅版主发布的主题帖是下面这样计算的。

说明：第一种计算方法要求比较高，只要一项没执行或者执行的不正确分子就是0，所以这个执行率会低。

第二种计算方法：项目执行率（落实率）按照实际执行的项目去计算。实际有效执行的核心防控措施项目数/应该执行的核心防控措施项目数×100%

比如，呼吸机相关性肺炎核心防控措施项目是：床头抬高30°、洗必泰口腔护理、吸痰执行无菌操作、手卫生、呼吸机管路按时更换、每日评估使用呼吸机必要性，共6项。

今天查2个患者，1个患者这6项都应该执行，但实际执行了4项；1个患者这6项中应该执行4项，实际也执行了4项，那么计算执行率是：8/10=80%，如果按照例次计算的话就是1/2=50%，所以第二种计算方法执行率会高一点。

第三种计算方法：单项执行率（落实率）按照实际执行的每一个项目去计算。实际有效执行的某个核心防控措施项目数/应该执行的某个核心防控措施项目数×100%

比如，中央血管导管相关血流感染核心防控措施执行率可以分别计算：无菌操作执行率、最大无菌屏障执行率、手卫生执行率、锁骨下静脉执行率、穿刺点皮肤正确消毒执行率、每日评估执行率。

第三种计算方法可以清楚地看到工作的薄弱点在哪里，可以针对性采取改进措施。

经过上述讨论，相信大家都有了答案，医院感染监测及质量管理需要注重过程管理，只有过程中严格落实感染防控措施，人人践行，科室及相关职能部门加强监管，掌握感染防控措施落实的依从性，才能保障患者安全，提高医疗质量。