二零二五版医疗费用垫付协议书.docx

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

二零二五版医疗费用垫付协议书

甲方（垫付方）：

甲方名称：______

甲方地址：______

甲方联系方式：______

法定代表人（如有）：______

乙方（被垫付方）：

乙方名称：______

乙方地址：______

乙方联系方式：______

法定代表人（如有）：______

一、医疗费用描述

1.费用名称与项目

费用1：名称为______，项目为______（详细说明如检查、治疗、手术等）。

费用2（如有）：名称为______，项目为______。

医疗费用应符合国家相关医疗保险政策以及乙方特定的医疗需求。

2.费用质量要求

乙方应提供医疗费用相关的合法票据和证明文件，如医疗费用清单、发票等。

医疗费用的质量应满足乙方医疗需求，包括但不限于治疗效果、服务质量、安全性等方面的要求。

乙方保证所发生的医疗费用在正常使用条件下，自垫付之日起______年内（具体时长）不出现因医疗费用质量问题导致的医疗事故或不良后果。

二、费用金额与支付

1.费用金额

甲方预计垫付的医疗费用金额如下：

费用1：金额为______元。

费用2（如有）：金额为______元。

实际垫付金额以乙方最终书面通知为准，但通知应在医疗费用发生后的______天（具体时长）内发出。

2.费用支付方式

甲方将以银行转账方式支付医疗费用，具体支付时间以双方协商一致为准。

三、支付时间与地点

1.支付时间

甲方应在合同签订后的______个工作日内（具体时长）将首期医疗费用支付给乙方。

对于后续医疗费用的支付，甲方应根据乙方提供的医疗费用清单，在接到乙方书面通知后的______个工作日内支付。

2.支付地点

甲方将医疗费用支付至乙方指定的银行账户。

四、费用结算与责任

1.费用结算

乙方应在医疗费用发生后的______个工作日内向甲方提供医疗费用清单和证明文件。

甲方在收到乙方提供的医疗费用清单和证明文件后，将在______个工作日内完成费用结算。

2.费用责任

甲方对乙方提供的医疗费用清单和证明文件的真实性、准确性负责。

乙方对自身发生的医疗费用承担全部责任，并保证所发生的医疗费用符合国家相关医疗保险政策。

五、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

权利：

有权对乙方发生的医疗费用进行审核和确认，如发现费用不符合要求，有权拒绝垫付或要求乙方提供补充材料。

有权根据乙方医疗需求调整垫付金额，但应按照本协议约定的程序通知乙方。

义务：

在协议规定的时间内垫付符合要求的医疗费用，并按照协议约定支付费用。

为乙方提供医疗费用垫付服务提供必要的协助，如提供垫付账户等。

2.乙方权利与义务

权利：

在按照协议要求发生医疗费用后，有权要求甲方按照约定垫付费用。

如因甲方原因导致垫付延迟或其他损失，有权要求甲方承担相应责任。

义务：

按照协议约定的时间、地点、金额和质量发生医疗费用。

对甲方提供的与医疗费用相关的个人信息保密，不得泄露给第三方。

六、费用审核与确认

1.审核方式

甲方在收到乙方提供的医疗费用清单和证明文件后，应在______个工作日内进行审核，可以采用抽审或全审的方式。

2.确认标准

审核标准以本协议约定的医疗费用名称、项目、金额要求以及国家相关医疗保险政策为准。

如审核不合格，甲方应在审核后______个工作日内通知乙方，乙方应在接到通知后的______个工作日内（具体时长）提供补充材料或采取补救措施。

七、费用支付方式与期限

1.预垫付

协议签订后的______个工作日内（具体时长），甲方支付给乙方协议总金额的______%作为预垫付，即______元（大写：______）。

2.进度垫付（如有）

根据乙方医疗费用发生情况，在甲方收到乙方提供的医疗费用清单和证明文件后，甲方支付相应比例的垫付款。具体支付比例和时间由双方另行书面约定。

3.尾款垫付

在乙方完成所有医疗费用发生且经甲方审核确认后的______个工作日内（具体时长），甲方支付协议总金额的尾款，即协议总金额的______%，金额为______元（大写：______）。

八、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方未按照协议约定垫付费用，每逾期一天，应按照未垫付金额的______%向乙方支付违约金。

如甲方无故拒绝垫付符合要求的医疗费用，应承担因此给乙方造成的损失，包括但不限于误工费、交通费等。

2.乙方违约责任

若乙方未按照协议约定的时间、地点