4.5金匮要略如月笔记.pdf

金匮要略第一讲王文龙主讲如月整理于2025.3.29

脏腑经络先后病脉证第一，证十三首，脉证二条。

第一段：问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之

病，知肝传脾，当先实脾。四季肝旺不受邪，即勿补之。中工不晓相

传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

上工治未病有两种解释：

一种是扁鹊三兄弟的故事。扁鹊说：“大哥医术最好，二哥次之，

我最差。”那为什么扁鹊的名气最大呢？是因为他能救治好许多重症

恶疾，显得本事很大。二哥是别人刚有点儿小毛病的时候，就给他制

止住了，没有转化成大病。大哥最强，是人刚生病时就能感知得到，

预防性的给人建议，所以父老乡亲们都不至于生病。这是来自于扁鹊

的上工治未病的说法。

第二种是经方派的上工治未病，跟这个有相同也有不同之处。经

方派认为，上工治未病并不是保健不生病。不生病实际上是不现实的，

人吃五谷杂粮没有不生病的。人在自然环境中因风气而生，也会因风

气而出现各种各样的疾病。如水载舟，亦能覆舟。人在这种环境中不

可能永远独善其身，认为上工治未病并不是让人保健，那是养生的事

儿。经方派是一门质朴的医学，是一门治病的技术。没事儿时不用来

看病，生病时才需要医生。如同经文上讲的，康健的人用不着医生，

有病的人才需要医生。张仲景作为中医的圣人，可与孔孟比肩，被称

为“千古医圣”。他的观点认为：“上工治未病”是看到人肝出现疾病，

就知道下一步要传到脾，脾胃就会受影响，所以应该先把脾胃强起来。

上工治未病指的是拦截病势，防止传变，因为病会在身体里进行传变。

之前伤寒论讲解中，采用六经分证的方式方法，可以明确地知道疾病

在身体里是怎样切入的。外感病先走皮肉骨体表，然后切入到半里半

里，也就是脏器组织的大本营，在胸腹腔之间，再往里切入会进入到

消化系统，称之为里。无论它在什么位置上，我们都有相应的调理方

法。如果出现了内伤性疾病，脏器组织中出现了一些问题，没感冒，

就是出现了酒精肝，脂肪肝，并不是感冒引起的脂肪肝，或因生气，

气大伤肝，引起肝不舒服。无论哪种都与外感无关，此时要知道脏腑

之间有着密切的联系，肝心脾肺肾这样的运转符合五行学说的木火土

金水。所以如果有人讲金木水火土，就知道他说的是外行话，算命的

才那样说。中医上讲的顺序是：木火土金水，肝心脾肺肾，青赤黄白

黑，酸苦甘辛咸，春夏秋冬及四季中每一季的最后十八天。四季中每

一季的最后十八天称之为“脾土旺时”，是脾胃最强的时候。它的传

变与地球公转有着直接的关联，传变及脏器组织的盛衰都有规律。我

们的祖先早就发现了这个规律，把它称之为五行，不是什么封建迷信。

后世对五行过度的解读，才出现了算卦的玄学，称之为糟粕。

肝出问题容易传变到脾胃，最简单的道理，气得吃不下饭了，因

为气大伤肝，肝横逆克脾，木横逆克土，是相克的关系。它克谁，下

一步谁就会遭殃。克指的是前边是后边的上级领导，是占上风的。生

指的是能鼓励下属。实证在五行五脏的传变中是以相克为顺序的，肝

是实的，是有形有体的。能摸得着，拒按的，大多是长东西了。实证

以相克为传变顺序，它会继续往下传。肝实往脾上传，长了东西会压

迫到脾胃，胃口会越来越差，脾胃越来越不行时，下一步土就克水了，

水来土掩吗。肾脏就会受到影响，再下一步可能会出现骨转移，比如

肝癌。为了防止转移做放化疗，到最后该转移还是会转移，因为它是

被牵着鼻子走的。西医没发现其中的传变规律，他们总结出一些规律，

比如说，肝癌后期会出现骨转移和脑转移。因为出现了实证会传到脾

胃，脾胃就不行了。脾胃不行了，土克水，肾水马上就会受到压制，

肾主骨生髓，脑为髓海，这时上来的都是癌细胞，骨关节里也都是癌

细胞，这就是它传变的顺序及规律。脑转移会丧失语言表达能力，讲

话糊涂了。实证因相克而传，克制谁传给谁。相克而传变的顺序是肝

传脾，脾传肾，肾传心，心传肺，所以晚期肺结核会用竹叶石膏汤，

木防己汤等，实际上已经到了很严重的阶段了。

虚证是以相生为传变顺序的，虚证是无形无体的，没有东西。比

如肝心脾肺肾，春天容易出现心脏病，因为情志不遂的人春天容易因

工作不顺利突发心脏病，是因为过度地消耗自己，肝脏得不到濡养，

肝虚了心会受影响。因为心是筋膜构成，肝主筋，心脏是由肝脏生发

出来的一坨非常强壮的肌肉，是筋肉。所以春天很多人因为抑郁而出

现心脏病突发。心脏如果老是跳动很快，下一步就会出现脾的问题，

因为心火生脾胃小肠之火，它的火往下压，造成腹腔温度很高，感到

吃冰淇淋也能消化掉，化为水蒸气。当心脏出问题时，人就会虚寒，

容易拉稀，腹痛，再下一步会传变到