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一例脑梗死患者吞咽功能障碍的多维护理策略与病历深度解析
时间：2025年3月17日
地点：神经内科二病区示教室
主持人：张粉红，记录人：袁明姣
参加人员：N3-1:李静；N2-3熊亚妮王转鹏；N2-2赵小静；N2-1姚艳青程亚兰；N1-3刘新；N1-2尚瑞何江；N1-1刘哲高晨阳；N0李文敏
患者基本信息
患者姓名：杨某某，年龄：77岁，性别：男，床号：11床，住院号：1234567
医疗诊断：脑梗死、颈内动脉斑块、频发房性早搏
主诉：四肢困乏无力10天。
现病史：缘于10天前患者无明显诱因出现四肢困乏无力，可缓慢行走。当时无呕吐，无意识不清，无耳鸣及听力下降，无饮水呛咳及吞咽困难，无大小便失禁。在家休息10天上述症状逐渐加重，许两人搀扶行走。为进一步诊治，来我院门诊。
查头颅MRI示：
1、桥脑、双侧小脑半球、双侧额颞顶叶、双侧丘脑、双侧半卵圆中心、双侧基底节区及双侧侧脑室旁多发梗死灶，部分软化；2、右侧外囊区软化灶伴含铁血黄素沉积；3、脑室旁及深部白质高信号，Fazekas3级；4、脑萎缩，小脑为著，请结合临床；（搜索关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！）5、双侧筛窦炎性改变。门诊以“脑梗死”收住我科，发病以来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，大小便正常。
既往史：有“脑梗死”病史数年，未遗留明显后遗症；患者“骶尾部及右脚”可见压疮；
阳性结果：双上肢肌力4级，双下肢肌力3级。头颅MRI示：1、桥脑、双侧小脑半球、双侧额颞顶叶、双侧丘脑、双侧半卵圆中心、双侧基底节区及双侧侧脑室旁多发梗死灶，部分软化；2、右侧外囊区软化灶伴含铁血黄素沉积；3、脑室旁及深部白质高信号，Fazekas3级；4、脑萎缩，小脑为著，请结合临床；5、双侧筛窦炎性改变。心电图不正常：频发房性早搏，T波I、aVL低平、倒置V1-V3呈rS型，r为胚胎型，请结合临床，顺钟向转位，肺型Ｐ波。颈动脉彩超检查：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发）形成。右侧锁骨下动脉斑块形成。右侧椎动脉频谱形态呈单峰改变，考虑：远端病变。
风险评估：
Barthel指数总分：20分，自理能力等级：重度依赖
Braden评分：9分
误吸评分：3分
Morse评分：35分
跌倒：中风险
治疗经过
入院后查心脏彩色多普勒超声：
腱索水平以下左室前壁、前间壁运动搏幅减低；室间隔增厚；左室收缩、舒张功能减低；彩色血流示：二尖瓣、三尖瓣反流（少量）。腹部超声示：肝囊肿；胆、胰、脾、双肾声像图未见明显异常。双下肢深静脉超声未见明显异常。
头颅DWI+MRA示：
1、左侧丘脑弥散受限灶，多考虑急性期脑梗死，请结合MRI平扫；2、右侧大脑前动脉A1段纤细伴局限性狭窄，前交通动脉开放，三倍体大脑前动脉，左侧大脑中动脉M1段管壁毛糙；3、双侧大脑后动脉P1段未见显示，双侧后交通动脉开放；右侧椎动脉V5段未见显示，左侧椎动脉V5段局限性狭窄，椎-基底动脉走形迂曲。
查肝功、血糖、血脂、甲功五项、叶酸大致正常。维生素B12(VitB12)169.4pg/mL。
血流变:血沉方程K值120.72,卡森粘度4.44mPa.S,全血低切粘度(1/s)15.52mPa.S,全血中切粘度(30/s)7.84mPa.S,全血高切粘度(200/s)6.66mPa.S,红细胞电泳时间23.31sec,红细胞内粘度5.62mPa.s,血沉30.00mm/H,低切流阻65.18e9.SI,中切流阻54.77e9.SI,高切流阻46.53e9.SI。根据病史、症状症状、体征及辅助检查，同意诊断：1、左侧脑梗死急性期（TOAST分型小动脉闭塞）；2、颈内动脉斑块；3、频发房性早搏；4、肺炎；5、高黏滞血症。
需与以下疾病鉴别：外伤性颅内血肿：有明确的头部外伤史，可出现意识障碍、头痛、肢体瘫痪等，颅脑CT可见颅骨骨折、颅内血肿、硬膜下或硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等。
指示：血流变提示血粘稠度高，嘱患者多饮水，定期复查。
患者经口饮食差，给予留置胃管，入院后给予继续抗血小板聚集、改善循环、营养神经、扩张脑血管、抗炎、对症支持等治疗。
问题描述
1、患者为何持续出现呛咳？
2、患者留置胃管后为何出现二次呛咳？
参与人建议和意见
N3-1李静：如何有效缓解神经内科患者吞咽困难以改善其生活质量？
神经内科疾病是临床常见疾病，常见于中老年人。由于患者脑组织受到损伤，血液供应不足，可能会出现缺氧和细胞坏死。相应神经的损伤会导致患者丧失身体功能、语言功能等，并严重影响患者的生活质量的[1]。其中，吞咽困难是患者中相对常见的并发症。这种疾病会导致进食和饮水困难，并可能导致咳嗽和误吸等并发症，导致患者营养摄入不足。它还可能导致感染，甚至导致患者死亡。因此，采取适当措施缓解患者的吞咽障碍具有重要意义[2]。
研究表明，患者的吞咽障碍并非
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