2025人民医院病历质量控制办法.docxVIP

2025人民医院病历质量控制办法

人民医院病历质量不仅反映了医院的医疗技术水平和管理水平，更是医疗服务质量的重要体现，直接关系到患者的权益和医疗安全。为了加强病历质量管理，提高病历书写水平，保障医疗质量和医疗安全，结合医院实际情况，特制定本病历质量控制办法。

病历质量控制的组织架构

1.病历质量管理委员会

医院设立病历质量管理委员会，由医院领导、医务部门负责人、各临床科室主任、护理部主任、病案室负责人等组成。委员会主任由院长担任，副主任由分管医疗的副院长担任。

病历质量管理委员会的主要职责是：制定医院病历质量控制的总体目标和方针政策；审定病历质量控制的相关制度和规范；定期分析病历质量状况，研究解决病历质量存在的重大问题；对病历质量控制工作进行指导和监督。

2.科室病历质量控制小组

各临床科室成立病历质量控制小组，由科室主任任组长，护士长及高年资医师为成员。

科室病历质量控制小组的主要职责是：负责本科室病历质量的日常管理工作；组织本科室医护人员学习病历书写规范和相关制度；对本科室病历进行定期检查和评价，及时发现和纠正病历书写中存在的问题；对本科室病历质量进行分析和总结，提出改进措施。

3.医务科

医务科是医院病历质量控制的职能部门，负责病历质量控制的具体组织和实施工作。

医务科的主要职责是：制定和完善病历质量控制的相关制度和考核标准；组织对全院病历进行定期检查和不定期抽查；对病历质量检查结果进行汇总、分析和反馈；对存在严重质量问题的病历进行调查和处理；协调解决病历质量控制工作中出现的问题。

4.病案室

病案室负责病历的收集、整理、装订、归档和保管工作，同时对病历的完整性、规范性进行检查。

病案室的主要职责是：按照规定的时间和要求收集全院出院病历；对收集到的病历进行初步检查，发现病历不完整或存在明显缺陷的，及时通知相关科室补充或修改；对病历进行分类、编号、装订和归档，建立病历索引，便于查询和利用；定期对归档病历进行质量检查，发现问题及时反馈给相关科室。

病历书写的基本要求

1.内容真实准确

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，如实反映患者的病情和诊疗过程。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

2.格式规范统一

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.时间记录精确

病历书写应当按照规定的内容和格式进行，各项记录应当有明确的时间，时间记录应当精确到分钟。急诊病历应当在接诊时及时书写，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。

4.签名完整有效

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历质量的检查与评价

1.检查方式

病历质量检查分为科室自查、医务科定期检查和不定期抽查、病历质量管理委员会专项检查等多种方式。

科室自查由各科室病历质量控制小组负责，每周对本科室出院病历进行全面检查，每月对检查结果进行总结分析，并将检查情况报医务科。

医务科定期检查每月组织一次，对全院各临床科室出院病历进行随机抽查，每次抽查数量不少于科室出院病历总数的10%。不定期抽查根据工作需要随时进行，重点检查新入院患者病历、手术患者病历、急危重症患者病历等。

病历质量管理委员会专项检查每季度组织一次，对全院病历质量进行全面检查和评价，重点检查病历的内涵质量和医疗安全相关内容。

2.评价标准

病历质量评价采用百分制，分为甲级病历、乙级病历和丙级病历三个等级。90分以上（含90分）为甲级病历，70-89分为乙级病历，69分以下为丙级病历。

评价内容包括病历书写的基本规范、病历内容的完整性、准确性、逻辑性、医疗行为的规范性、护理记录的质量等方面。具体评价标准按照《病历书写基本规范》和医院制定的《病历质量评分标准》执行。

3.检查结果反馈

每次病历质量检查结束后，医务科应当及时将检查结果反馈给相关科室。反馈内容包括病历存在的问题、扣分情况、整改要求等。科室应当针对存在的问题及时组织医护人员进行学习和整改，并将整改情况书面报医务科。

医务科每季度对全院病历质量检查情况