病历书写诊断思维.ppt

诊断学绪论什么是诊断学关于病历书写诊断思维第1页，共27页，星期日，2025年，2月5日是临床医疗工作过程的全面记录=问诊+体格检查+实验室检查+其他检查反映医疗质量和学术水平医疗、教学和科研工作的基础资料健康保健档案和医疗保险依据涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据病历的地位及作用第2页，共27页，星期日，2025年，2月5日内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明格式统一、项目完整用词规范、语句简练、通顺书写工整、不超过格线、标点符号正确在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。注重法律意识、尊重患者权利病历书写的基本规则和要求第3页，共27页，星期日，2025年，2月5日门诊病历即时书写急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写住院病历最迟应于患者入院后24h内完成危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间修改病历应在72h内完成病历书写的基本规则和要求第4页，共27页，星期日，2025年，2月5日各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“／”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏(患者姓名，住院号、科别、床号)及页码各项记录应注明年、月、日急诊、抢救等记录应注明至时、分采用24h制和国际记录方式如2003年7月6日下午3点8分，记录为：2003-07-06，15：08病历书写的基本规则和要求第5页，共27页，星期日，2025年，2月5日各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧并以斜线相隔。如：王真/王爽凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐病历书写的基本规则和要求第6页，共27页，星期日，2025年，2月5日病历书写的种类、格式与内容住院病历入院记录病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录再入院病历知情同意书门诊病历住院病历初诊病历复诊病历急诊病历（留观病历）第7页，共27页，星期日，2025年，2月5日住院病历格式与内容一般资料主诉现病史既往史（含系统回顾）个人史婚姻史月经史生育史家族史姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址文化程度医疗费用支付形式入院日期入院方式入院医疗诊断记录日期病史叙述者可靠程度主管医生主管护士第8页，共27页，星期日，2025年，2月5日体格检查（表）实验室及辅助检查病历摘要住院病历格式与内容最后诊断医师签名日期修正诊断医师签名日期初步诊断医师签名日期第9页，共27页，星期日，2025年，2月5日入院记录入院记录为完整住院病历的简要形式要求重点突出，简明扼要，在入院24小时内完成由住院医师书写其主诉、现病史与住院病历相同其他病史和体格检查可以简明记录第10页，共27页，星期日，2025年，2月5日再次住院病历病人再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院因原病复发而再次住院，须将过去住院摘要以及上次出院后至本次入院前的病情演变与治疗经过详细记入病历中，对既往史、系统回顾、个人史可以从略，但如有新的情况应加以补充。因新患疾病而再次入院，须按首次住院病历格式编写，并将过去的住院诊断按疾病性质分别列入既往史或系统回顾之中。既往史、个人史、家族史、可以从略，须注明前次病历号，有新情况须补充第11页，共27页，星期日，2025年，2月5日入院不足24h出院的患者内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。24小时内入、出院记录第12页，共27页，星期日，2025年，2月5日入院不足24h死亡的患者内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期，主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过(抢救经过)、死亡时间、死亡原因