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咸阳彩虹医院
输血不良反应记录表
患者姓名
性别
年龄
住院号
科别
床号
临床诊断
身份证号
输血史
妊娠史
不良反应史
输血时是否处于全麻状态
□是□否
患者ABO血型
患者RhD血型
其他血型
血袋编号
输血量
输血反应发生时已经输入血量
献血者与受血者关系
□无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其他
输血不良反应相关情况
发生
时间
□输血开始后□输血结束后
时间：年月日时分
症状与体征
□发热□寒颤□皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿
□紫绀□休克□呼吸困难□喉头水肿□粉红色泡沫痰
□伤口渗血□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑
□肺部大量湿啰音□其他
处
置
程
序
临
床
处
理
程
序
□1.立即停止输血，保留静脉通路；
□2.尽快查明原因，积极对症治疗；
□3.密切监测患者生命体征、观察尿量及颜色变化等；
□4.观察剩余血外观，再次核查受血者和供血者信息；
□5.采病人血及血袋一起送输血科检测分析（必要时）；
□6.配合输血不良反应原因调查分析；
□7.其他：
输
血
科
处
理
程
序
□1.彻底核查所有记录，确定没有因信息登记错误或样品混淆而造成的差错；
□2.观察剩余血物理性状；
□3.复核受血者和供血者ABO、RhD血型，用受血者新、旧血样进行血型鉴定、直接抗人球蛋白试验、不规则抗体筛查及交叉配血试验；
□4.检查患者血常规；
□5.观察患者输血后尿量及尿液颜色，必要时检测尿液游离血红蛋白含量；
□6.采集患者输血后样本、观察血浆颜色，必要时检测胆红素含量；
□7.如怀疑细菌污染时，取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，寻找污染细菌；
□8.必要时取剩余血和患者血液做细菌培养；
□9.其他
转归
□治愈□死亡□其他
结论
□非溶血性发热反应□过敏反应□循环过载□细菌污染
□急性溶血反应□慢性溶血反应□其他
追踪随访
护士__________经治医师__________记录人__________输血科主任__________
年月日
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