腹腔镜手术麻醉常见问题课件.ppt

腹腔鏡手術麻醉的有關問題

由於光導纖維的發現，光纖鏡應用於臨床，打破了傳統手術的概念，以創傷小、疼痛輕、併發症少、住院短、恢復快的特點，而受到人們的歡迎，並得以迅速推廣。對於腔鏡手術的麻醉，應在瞭解病理生理改變的基礎上，採取合適的手術麻醉處理，以確保病人圍術期的安全。

腹腔鏡手術的病理生理特點CO2人工氣腹腹內壓一般維持10-15mmHg、注氣速度0.5-2L/min，成人腹內氣體維持3-4L。主要經腹膜吸收，吸收率約14ml-90ml/min。腹腔內的CO2在腹內壓小於10mmHg時，CO2吸收量與腹內壓成正比，大於10mmHg時，CO2吸收量不再增加而呈平臺，因腹內壓增高，腹膜毛細血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進一步吸收。吸收後的CO2進入血液中的紅細胞，形成碳酸氫鹽，與血紅蛋白結合而運輸。血中的CO2主要經肺排除，未排除的暫時貯存在體內，主要在骨骼肌和骨內，術後逐漸排除。

人工氣腹對呼吸功能影響腹內壓升高，使膈肌上抬，運動受限，至呼吸道峰值壓增加，肺順應性和肺活量降低，呼吸死腔增大，CO2排除減少，PaCO2明顯升高，BE和PH降低，可出現高碳酸血症，因此，要求在人工氣腹中施行過度通氣。

人工氣腹對循環系統影響腹內壓增高，18mmHg時，可促使腹內臟器和下腔V的血回心，增加前負荷;20mmHg時，則阻礙血液回流，使前負荷降低。腹內壓和CO2刺激兒茶酚胺、血管加壓素等分泌增多，使外周血管阻力增加。

呼吸性酸中毒，缺O2，反應性交感N刺激，都可能導致心律失常，特別是在手術牽拉內臟和吸痰時易於發生。急性高CO2血症可引起強烈的腦血管擴張，當PaCO2從40mmHg上升到60mmHg，腦血流量增加一倍，腦血容量也增加一倍，使顱內壓升高

麻醉選擇的原則應以快速、短效，能解除人工氣腹不適，能避免CO2氣腹性生理變化為原則。全身麻醉，採用氣管插管、肌松劑、施行控制呼吸，利於保證適當的麻醉深度和維持有效的通氣，又可避免膈肌運動，利於手術操作，是最適宜的麻醉方法。

硬膜外麻醉則要求麻醉平面很寬，對迴圈影響大，手術刺激牽拉反射病人不適，常需輔用強效麻醉性鎮痛劑，將帶來嘔吐、誤吸的危險，加上氣腹所致的生理改變不易糾正和控制，這些均是硬膜外麻醉難以解決的問題，不宜推薦採用。

麻醉中應注意的問題人工氣腹後，因胃內壓升高可能致胃液返流，出現誤吸可導致吸入性肺炎、術前禁食、禁飲和應用抗酸藥和H2受體阻滯劑以提高胃液PH。在腹腔鏡手術中較易出現氣胸和皮下氣腫，氣胸多與膈肌損傷或先天性膈肌缺損有關，皮下氣腫可能是穿刺針部位有大量CO2彌入皮下組織或腹內壓過高所致。一旦出現，解除氣腹並作腹腔閉式引流，觀察呼吸情況作相應處理。

手術時間一般較短，要求麻醉誘導快，蘇醒快，後遺症少。麻醉誘導可採用芬太尼、咪唑安定、乙咪酯、卡肌寧、萬可松等麻醉劑。麻醉維持可採用：地氟醚、七氟醚、安氟醚、異氟醚吸入，其中以地氟醚、七氟醚的組織血液溶解度低，血氣分配係數也低，因此誘導和蘇醒更迅速。

手術麻醉中應強調對呼吸、迴圈功能的監測。及時發現問題、及時糾正，以保證病人安全。