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工伤（亡）职工待遇重新核定申请表

姓名

性别

年龄

身份证号

工伤（亡）职工照片

工伤（亡）发生时间

工伤（亡）认定书文号

社会保障卡号

工伤（亡）认定时间

首次鉴定

结论

首次鉴定时间

护理结论

护理鉴定

等级

再次鉴定结论

再次鉴定

时间

复查鉴定

结论

复查鉴定时间

伤残部位

解除劳动合同时间

伤残

待遇

项目

原伤残津贴

原护理费

原伤残津贴与养老金

差额

原一次性伤残补助金

原一次性医疗

补助金

原鉴定费

工资待遇项目

直接死亡

停工留薪期

内死亡

1-4级停工留薪期满

死亡

原一次性工亡补助金

原丧葬费

火化时间

火化地点

土葬原因

原供养亲属抚恤金

供养亲属姓名

性别

出生年月

与死者

关系

供养原因

供养亲属照片

1

供养亲属照片

2

供养亲属照片

3

供养亲属照片

4

申报

单位

意见

我单位对以上待遇项目有异议，申请重新核定。

申报单位（章）

经办人：

审批人：

年

月

日