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工伤职工康复治疗申请表.docVIP

工伤职工康复治疗申请表.doc

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    工伤职工康复治疗申请表

    单位名称：

    姓名

    性别

    年龄

    社会保障号

    联系人

    联系电话

    联系地址

    工伤发生

    时间

    伤残等级

    工伤建档时间

    生活护理

    依赖程度

    伤残部位

    及程度

    上次医疗终结时间

    申请康复

    治疗时间

    协议医疗

    机构意见

    （详细填

    写病史、

    诊断及治

    疗经过；

    建议康复

    的理由和

    拟康复治

    疗机构的

    名称

    （印章）

    主治医师：科主任：年月日

    用人单位

    意见

    （印章）

    经办人：审批人：年月日

    社会保险

    经办机构

    意见

    经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤

    保险相关规定，同意康复治疗，期限不超过天,其间符合工伤保险

    规定的费用由工伤保险基金支付。

    （印章）

    经办人：审批人：年月日

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