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工资要素确认表
申请人
被申请人
工资核算周期：自然月□非自然月□（上月____日至本月____日）；发放时间：每月___日发放当月工资□/上月工资□
1．无异议□
有异议□______________
2.要求补发工资期间：____年____月____日至____年____月____日，该期限内的应发工资_____元，已发工资_____元
2．无异议□
有异议□______________
3.最后一笔工资发放时间：_____年_____月_____日，金额：_____元
3．无异议□
有异议□_____________
4.劳动者主张工资期间是否提供了劳动：
是□否□
4．无异议□
有异议□______________
5.工资约定情况：
计时工资□计件工资□奖金□津贴□补贴□延长工作时间的工资报酬□特殊情况下支付的工资□其他□
5．无异议□
有异议□_______________
___________________
其他：___________________________
6．无异议□
有异议□_____________
申请人
被申请人
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。
申请人：
_____年_____月_____日
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。
被申请人：________
____年____月____日
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