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工伤保险协议服务机构待遇复议申请单.doc

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    工伤保险协议服务机构待遇复议申请单

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    拒付金额合计

    拒付疑义说明：

    协议服务机构：（盖章）

    说明人：

    年月日

    类别：门诊□住院□异地□辅助器具配置□

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