工伤保险辅助器具配置(更换)核定表.doc

工伤保险辅助器具配置（更换）核定表

单位名称：

姓名

性别

年龄

社会

保障号

联系人

联系

电话

联系地址

伤残

部位

配置辅助器具

确认书编号

首次配置时间

首次更换

时间

上次更换

时间

工伤建档

时间

批准异地往返城市

出发城市：到达城市：

核准

类型

配置□更换□

劳动能力鉴定委员会确认的辅助器具配置项目

根据《工伤保险辅助器具配置管理办法》等有关规定，本人或家属自愿选择的协议辅助器具配置机构为：

本人或家属签字：协议机构经办人（印章）

年月日年月日

用人

单位

意见

（印章）

经办人：审核人：年月日

社会

保险

经办

机构

意见

同意按确认的辅助器具项目配置或更换，所需费用按照《河南省工伤保险辅助器具配置目录》相关规定和本年度签订的《服务协议》的有关内容执行。

（印章）

经办人：审批人：年月日

备注