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工伤保险服务协议机构基本信息变更申请表.doc

工伤保险服务协议机构基本信息变更申请表.doc

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    工伤保险服务协议机构基本信息变更申请表

    填表日期：年月日

    项目

    原登记事项

    变更事项

    服务机构名称

    地址

    法定代表人或负责人

    姓名

    身份证号码

    工伤专管员

    姓名

    所在部门

    电话

    机构等级

    机构收费等级

    执业许可证号

    统一社会信用代码

    开户银行

    缴费单位户名

    银行账号

    变更单位：

    经办人：负责人：（单位印章）

    年月日

    经办机构审核意见：

    经办人：审批：（印章）

    年月日

    注：表中前后没有变化的，在空格处划“——”。

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