二级中医医院等级评审细则课件.ppt

二中医等级评审二、医疗技术管理（15分）-3评价指标评价方法3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（5分）3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。医疗技术风险处置与损害处置预案可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定查阅相关资料。二中医等级评审二、医疗技术管理（15分）-4评价指标评价方法3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。准入管理：立项、论证、审批等管理程序申请诊疗技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价查阅相关资料。二中医等级评审三、医技科室质量管理（40分）

（一）临床检验质量管理（20分）-1评价指标评价方法3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（5分）3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。二中医等级评审（一）临床检验质量管理（20分）-2评价指标评价方法3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。查阅相关资料，并实地考查。检验项目服务清单检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种新项目开展记录定期细菌分布趋势及耐药报告委托检验服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款二中医等级评审（一）临床检验质量管理（20分）-3评价指标评价方法3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。急诊检验项目清单急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不浪费急诊资源明确急诊检验报告时间实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。二中医等级评审（一）临床检验质量管理（20分）-4评价指标评价方法3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。查阅相关资料，并实地考查。检验项目符合卫生行政部门准入范围检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围校准品、有效期检验收费经过国家物价部门核准能开展分子诊断项目，应具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备二中医等级评审（一）临床检验质量管理（20分）-5评价指标评价方法3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。管理制度和流程，严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则安全记录开展安全制度与流程管理培训查阅相关资料。二中医等级评审（一）临床检验质量管理（20分）-6评价指标评价方法3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。分区合理明确实验室生物安全等记标志合理设计工作流程，以避免交叉污染查阅相关资料，并实地考查。二中医等级评审（一）临床检验质量管理（20分）-7评价指标评价方法3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。查阅相关资料，并实地考查。实验室设施、个人防护及应急预案警示标识应急预案职业暴露处置登记及随访记录二中医等级评审（一）临床检验质量管理（20分）-8评价指标评价方法3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。查阅相关资料。消毒记录定期监控各种消毒用品有效性3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。查阅相关资料，并实地考查。化学危险品管理制度实验室废弃物、废水处理流程、登记记录各类记录二中医等级评审（一）临床检验质量管理（20分）-10评价指标评价方法3.3.1.3由具