肺手术后并发乳糜胸的护理.docVIP

胸外科手术后并发乳糜胸的护理

监护室许仕英

乳糜胸是由于来自胸导管瘘口或其主要分支破裂处的大量淋巴液在胸膜腔内潴留而形成。乳糜胸是由于来自胸导管瘘口或其主要分支破裂处的大量淋巴液在胸膜腔内潴留而形成。乳糜胸是胸外科手术后较常见的严重并发症之一，而胸外科手术当中,乳糜胸较常发生于食管癌术后,其发生率为0.9%-2.0%,肺癌术后发生率较低,约0.3%-0.74%.以往报道的乳糜胸大多数是发生在食管或贲门术后的并发症，而对肺手术后并发乳糜胸的报道很少，我院自1988年以来共为2000例病人施行肺部手术治疗，术后发生乳糜胸8例，发生率为0.4%。现将我们的观察护理要点报告如下。

胸导管生理功能

（1）胸导管的主要功能是将消化道的脂肪输注到静脉。人体食入脂肪后，在肠道中分解为甘油与脂肪酸。天然脂肪酸中，中短链脂肪酸在胃内经甘油三丁酸酯酶水解，进人小肠后再经胰脂肪酶、肠脂肪酶或少量胆盐的作用下，完全水解成游离脂肪酸和甘油，由于其分子量较小，易于扩散，能通过小肠绒毛毛细血管的基底膜，直接吸收进入门静脉血流，而不形成乳糜颗粒，而一般食用油脂中绝大多数为长链脂肪酸，在小肠中，经过复杂的分解、乳化、再结合，以及肠粘膜细胞酶系统的作用和再酯化、外移、乳化等复杂的消化过程，形成乳糜微粒，由小肠绒毛的中心乳糜管吸收，经肠淋巴管及肠干，输人胸导管。人体摄人脂肪的60％—70％进入胸导管，包括中性脂肪、游离脂肪酸、磷脂、髓鞘磷脂、胆固醇酯等。

（2）胸导管是正常情况下血管的蛋白质返回血循环，和特殊情况下输送人体储存蛋白质进入血循环的主要途径。乳糜液中总蛋白含量约为血浆蛋白的一半，包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原等，乳糜液中电解质的浓度与血浆相似，也含有一些糖及非蛋白氮，并含有多种脂溶性维生素，如维生素K等，多种抗体及多种酶。

（3）胸导管是人体淋巴细胞再循环的主要途径，每天经胸导管返回血液中的淋巴细胞数为血循环中淋巴细胞总数的10—20倍。乳糜液中的细胞成分主要是淋巴细胞(400-6800／mm3)和少量红细胞(50-600／mm3)，胸导管内含有大量淋巴细胞，其中90％是干细胞。因此，长期大量乳糜液漏出将严重损害人体的免疫功能。

乳糜液的成分与性状

乳糜来源于肠道。肠道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性状，即呈“牛乳”状。

正常乳糜液中的成份为：

①脂肪：0．5—5g％(其中总胆固醇65-220mg％)；

②蛋白：2。21—5．9g％(其中白蛋白为1．2-4．1g％，球蛋白1．1—3．6g％，纤维蛋白原48—200g％)；

③糖：48—200g％；

④电解质：与血浆相似；

⑤淋巴细胞400—6800／mm3；

⑥抗凝血酶球蛋白25％血浆浓度；

⑦凝血酶原25％血浆浓度；

⑧纤维蛋白原：25％血浆成份。乳糜(chyle)来源于肠道。

乳糜胸的发生原因

先天性乳糜胸：胸导管闭锁，胸导管——胸膜瘘腔隙，产伤

创伤性乳糜胸：

钝性伤

贯通伤

手术创伤：

颈部手术创伤，颈部淋巴结切除，颈部肿瘤根治性切除

胸部手术创伤：动脉导管未闭结扎术，主动脉缩窄切除术，食管切除术，胸主动脉瘤切除术，纵隔肿瘤切除术，左全肺切除术

腹部手术：交感神经切除术，根治性腹腔淋巴结切除术

诊断性检查：腰动脉造影术，锁骨下静脉插管

肿瘤性乳糜胸

其他原因

病理生理

有胸导管瘘时，乳糜流量可达每分钟2ml以上，每天乳糜液的丢失在2000-3000ml左右。乳糜胸一经发生，将引起一系列的重要病理生理改变。大量乳糜液在胸腔内潴留不但导致呼吸循环功能发生严重紊乱，还会引起代谢、营养和免疫系统功能的严重障碍。蓄积在胸腔内的乳糜液压迫肺使肺活量减少并引起纵隔摆动，病人出现呼吸短促甚至明显的呼吸窘迫症状。乳糜胸所引起的临床症状是逐渐加重的。如果乳糜液在胸腔内快速潴留，病人可能会出现休克症状。

临床研究表明，乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸，这两种成分具有抑菌作用，因此乳糜胸不易并发感染。乳糜液对组织无刺激性，不容易在肺表面形成纤维素包膜而使其舒张功能受到限制。

乳糜液中含有大量蛋白质、脂溶性维生素、脂肪、胆固醇、糖、酶、电解质、各种淋巴细胞和抗体等。其成分与血浆相似，90％是水，约8％为固体，75％的脂肪经胸导管注入血液循环。如果乳糜胸得不到及时的治疗，由于大量水分、营养物质、电解质、各种淋巴细胞和抗体的丢失，使病人在短期内因免疫功能降低，全身消耗及衰竭而死亡。

检查和诊断

1．大量胸腔积液可以根据临床症状、X线检查、胸腔穿刺和胸腔引流来确定。

2．胸液的检查若出现典型外现的乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，放置后分为3层，上层为黄色奶油状的脂肪层，加入乙醚可以澄清，或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴