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慢性肾脏病贫血病理、诊断、评估、治疗及指南要点

贫血是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症之一，且与肾脏疾病的进展、终末期肾脏病、心血管事件及死亡等不良结局的风险升高相关。积极采取干预措施不仅能改善患者的预后，还能有效节约医疗费用。因此应对CKD患者的贫血予以充分重视和规范管理。

一、CKD贫血概述

随着估算肾小球滤过率（eGFR）的降低，CKD患者的贫血患病率增加。在晚期慢性肾脏病（CKDG4～G5）患者中，贫血患病率超过50%，其中中国贫血患者的平均比例超51.5%。CKD患者贫血的发生或进展可能预示着出现了导致失血或干扰红细胞生成的新问题。

定义

对于不同年龄和性别的患者，CKD肾性贫血的定义略有不同：

发病相关因素

CKD中的贫血通常具有多重因素，常见原因包括：

相对性促红细胞生成素（EPO）缺乏

RBC存活时间缩短

铁和其他营养缺乏（叶酸和维生素B12）

血液透析期间的血液丢失

尿毒症毒素诱导的骨髓对EPO反应抑制

与CKD特定原因相关的全身性炎症以及其他共病症

二、KDIGO指南推荐要点

CKD贫血治疗的推荐要点进行了总结，主要包括以下几个方面：

在接受血液透析的CKD贫血患者中，铁蛋白500ng/mL和TSAT30%，建议开始使用静脉铁治疗。在未接受透析或接受腹膜透析的CKD贫血患者中，根据个人偏好使用口服或静脉铁。

在CKD贫血患者中，已经解决了可纠正的贫血原因后，建议使用?ESA?而不是HIF-PHI作为治疗贫血的一线治疗。在接受血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的CKDG5D贫血患者中，当Hb浓度为≤9.0～10.0g/dL（90～100g/L）时，建议开始ESA治疗。

?HIF-PHI?启动和维持治疗的Hb阈值建议与ESA相同，起始给予最低剂量，在3~4个月内未达到期望的促红细胞生成反应，停止使用HIF-PHI。对于经历心血管事件、血栓栓塞事件、血管通路血栓形成或新诊的癌症患者，暂停使用HIF-PHI。

在贫血和CKD患者的治疗中，RBC输血应作为综合治疗策略的一部分，并需根据患者的具体情况、治疗反应、症状及潜在风险进行个体化决策，同时考虑患者的移植资格和避免异体致敏的风险。

诊断和评估

实践要点1.2.1：在CKD患者中，在转诊时、定期随访期间以及基于症状怀疑贫血时进行贫血监测。

实践要点1.2.2：在贫血和CKD患者中，如果初次检测没有揭示原因，考虑以下检查以识别潜在原因。

实践要点1.2.3：在CKD、贫血和铁蛋白45μg/L的患者中，考虑转诊至胃肠科/妇科/泌尿科以确定出血原因。

图1CKD贫血诊断流程

铁剂的应用

推荐2.1：在贫血和接受血液透析的CKD患者（CKDG5HD）中，如果铁蛋白≤500ng/mL（≤500μg/L）和TSAT≤30%，建议开始铁剂治疗。

推荐2.2：在贫血和CKDG5HD患者中，当开始铁剂治疗时，建议使用静脉铁而不是口服铁。

推荐2.3：在未接受透析或接受腹膜透析的CKD贫血患者中，建议在以下情况开始铁剂治疗：①铁蛋白100ng/mL（100μg/L）和TSAT40%；②铁蛋白≥100ng/mL（≥100μg/L）和300ng/mL（300μg/L），和TSAT25%。

推荐2.4：在未接受血液透析的贫血和CKD患者中，当开始铁剂治疗时，建议根据个人价值观和偏好使用口服或静脉铁。

实践要点2.1：在?CKDG5HD?患者中，当开始铁剂治疗时，使用积极的方法给予静脉铁以维持稳定的铁状态。

实践要点2.2：在接受铁剂治疗的CKD贫血患者中，如果铁蛋白700ng/mL（2700μg/L）或TSAT≥40%，暂停铁剂治疗是合理的。

实践要点2.3：在接受口服铁剂治疗的CKD贫血患者中，不同制剂和剂量计划的选择由成本、个体患者偏好、耐受性和效果决定。

实践要点2.4：在接受静脉铁剂治疗的CKD贫血患者中，不同制剂的选择由成本、个体偏好和推荐的剂量决定。

实践要点2.5：在接受铁剂治疗的CKD贫血患者中，对于未接受透析或CKDG5PD的患者，每3个月检测一次血红蛋白、铁蛋白和TSAT，对于CKDG5HD患者每月检测一次是合理的。

实践要点2.6：在接受铁剂治疗的CKD贫血患者中，某些情况可能需要更频繁的铁检测，如：开始或增加?ESAs?或?HIF-PHIs?的剂量、已知出血事件、最近住院铁蛋白或?TSAT?的显著增加或超过目标限制。

实践要点2