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血液保护与输血

问题的提出输血与血液保护问题一直倍受关注ASA、WCA或ESA会议原因：输血是临床重要的治疗措施之一但对输血还有很多问题未清晰输血本身仍存在许多问题因此，有必要经常性了解有关进展

I.输血相关研究

I-1血源短缺日渐严峻血源缺乏美国几乎每个城市都发生或正经历我国也发生供血缺乏主要原因合格献血者减少血液需求增加捐血筛查更严格1980年代：美国人英国生活6个月者不得作为捐血者疯牛病后：去欧洲6周者不能作为捐血者结果：供血减少5.5％后果：外科手术推迟医院资源(人力、物力)浪费

I-2输血费用日益高长

I-2输血本钱争论根本费用：$285/单位(采集、处理、储存、分发和输用)血液检测(核酸技术)：筛查HIV、肝炎等，每项增加$50～80/单位血液处理：去白细胞〔$50/单位〕结果：2010年的输血费：$500/单位将输血风险计入本钱每单位血本钱将超过$1500

I-3理性思考输血的作用美国FDA和ICC管制的输血一直未能测试认可因为未能说明：输血到底有多大作用?循证医学至今仍未能说清楚怎样输血才合理?某些输血并未显示改善预后某些不输血可获同样甚至更好的预后某些输血还导致病人早期死亡

I-4输血研究与困惑指南的困惑：许多国家都以7g/dl作为输血指征Hb临界值约3～4.5g/dl25-27(Jehovah’sWitness)但输血属于预防性治疗，一般不会到临界才输系统性疾病适当提高输血临界值观点是否正确？

I-4-1输血临床比照试验800例重症:限制性：Hb低于7g/dl输血非限制性：低于9～10g/dl输血结果：并发证、住院天数等预后未见差异300例心脏：限制输血组多器官衰竭较低其它预后指标无不同meta分析30,31也得到相似结果初步结论：非限制性输血并未带来更好的临床预后

I-4-2库血氧供作用的疑问33-36库存红细胞问题多：细胞内和细胞膜物质丧失细胞因子、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质不能正常摄取和释放氧气甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响37,38初步结论库血输入早期不能使体内氧供增加新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实〔BrJAnaesth编者按〕

I-5输血对机体的不良作用早期：免疫导致溶血后来：传播疾病现在：传播疾病＋免疫性疾病感染和肿瘤复发肺损伤免疫性疾病

I-6输血传播疾病问题当今兴旺国家普遍NAT筛查，残留风险和传播非常低亚非地区依然严峻残留风险HIVHBVHCV欧洲北美亚洲非洲1/800万1/180万1/100001/10001/100万1/22万1/3300万1/160万

I-6-1主要输血传播疾病1．HIV：有HIV-1和HIV-2两种亚型2．肝炎病毒：现知有７种，明确的有５种3．WNV：2002年美国3300例感染，其中2300例脑炎和脑膜炎4．HTLV：神经系统及淋巴肿大或白血病5．微病毒B19：红斑狼疮、损伤红细胞及妊娠并发症6．疱疹病毒：6型和7型婴儿疹热；8型Kaposi肉瘤辅助病毒7．CMV：严重发热和免疫抑制，畸胎，儿童消耗，移植物排斥8．EBV：淋巴瘤和鼻烟癌病人中感染率很高9．TTV：致肝炎，但不同于甲～戊型病毒10．SEN病毒：感染率与输血量相关，可致输血后肝炎11.Prions(CJD)：致神经变性，02年英国130例，法、意少量病例

I-7小结血源紧张和输血费用高长仍在继续异体输血并发症与疾病传播风险依然存在严把输血指征和输血指征个体化仍待努力

II、血液保护研究进展

II-1对血液保护措施的理解

II-1-1自体血储藏结论有一定价值，但费用高、风险较大性/价比并不优因此不十分提倡25-27优点缺点避免输血传播疾病避免红细胞同种免疫增加供血量为有同种抗体病人提供血液避免某些输血不良反应有血液问题病人供血保障不能减少细菌污染危险性不能减少ABO不相容错误可能比异体血成本更高不输而浪费增加自体供血者不良意外围术期贫血和增加输血可能

II-1-2对促红素与铁剂围术期促红素＋铁剂得到认可可使贫血病人RBC容积扩增50%对慢性疾病所致贫血有益类风湿

II-1-3(1)急性等容血液稀释〔ANH〕模型提示，Hct降到20%才能有效减少失血29临床显示，低度ANH(15%)节省100ml红细胞30,31中度ANH〔目标Hct28%)，失血2600ml，可减少RBC丧失215ml

(2)对ANH的作用分析成人Hct0.4、血容量5L：手术失血3000ml，术后Hct25％，一般平安ANH前Hct为0.4～0.45，允许失血2,500～3,500ml，术后Hct在0.28ANH降低CaO2但心功代偿和原先过剩氧供作保障CO有效代偿，0.25～0.30Hct与0.30～35的氧供相当ANH收集血室温储存，8h内回输凝血成分