蛛网膜下腔出血的诊断和处理.ppt

蛛网膜下腔出血的诊断及处理首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房徐跃峤

01SAH概述0302SAH诊断CONTENTSSAH分级和处理

SAH--前世今生蛛网膜下腔出血可以导致死亡在圣经里就有描述。1761年解剖学家Morgagni首次描述了颅内动脉瘤。1875年，Hutchinson首次在病人死亡前11年诊断出颅内动脉瘤，并且通过颈动脉结扎进行了治疗。1927年，脑血管造影的发明，使内科医生可以确诊动脉瘤。1938年，Dandy发表了动脉瘤夹闭的专著，夹闭成为金标准。

SAH的流行病学6-8%的脑卒中，脑血管病变引起死亡的25%男/女=10岁前4:140-50y1:170-80y1:1075-85%的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂aSAH年发病率约2.0/10万

发病危险因素吸烟（11倍，吸后3h最易发病）酗酒、毒品高血压高血压同时吸烟（15倍）避孕药（有争议）、月经期男性晚秋，女性春末1/3在用力时发病

动脉瘤—再次出血15%在住院治疗前死亡20%在两周内发生再次出血30%在一个月内发生再次出血40%在六个月内发生再次出血发生再次出血的死亡率：25-30%（如不接受治疗）

SAH病理血液流入蛛网膜下腔可逆流入或破入脑室系统（20%）血块如在脑实质、侧裂和纵裂内，压迫脑组织（19%）破出蛛网膜下腔---硬膜下血肿（2%）交通性脑积水动脉壁变化心肌梗死，心内膜出血，肺水肿，胃肠道出血眼底出血25%

SubhyaloidhemorrhageF玻璃体出血（Terson综合征）lameanddothemorrhages

SAH病理生理颅内压脑血流脑代谢和脑自动调节功能脑生化改变脑血管痉挛血压心脏胃肠道

临床表现：头痛80%典型雷击样疼痛前驱症状：警告泄露或前驱出血2-8w内，10-43%-----突发剧烈头痛，恶心呕吐头晕如能早期就诊可以改善预后动脉瘤轻微出血出血进入动脉瘤壁动脉瘤囊的急剧扩张缺血

其他临床表现颈项强直：74%意识丧失：45%短暂意识丧失恶心呕吐：77%癫痫：15%不常见的：剧烈胸痛动眼神经麻痹9%其他脑神经麻痹4%猝死15%

动脉瘤破裂前可表现出症状偏瘫吞咽困难眼外肌麻痹视力下降视野缺损局灶性头痛

不同部位动脉瘤的临床特征

SAH常见误诊疾病全身细菌或病毒感染偏头疼高血压危象颈椎疾病脑肿瘤无菌性脑膜炎副鼻窦炎酒精中毒CO中毒

蛛网膜下腔出血的原因

静脉窦血栓早期F53头痛呕吐2天，突发昏迷1小时。2天前曾在外院就诊，头CT。

入院CT入院后患者迅速脑疝，双侧瞳孔散大。立即行双额去骨瓣。

DSA12.53pm全脑造影提示上矢状窦血栓前1/2血栓形成

次日CT复查

脑干海绵状血管瘤大潮退去，方知谁在裸泳

脊髓血管畸形出血

不典型出血—胼周动脉动脉瘤

引起漏诊的原因不重视临床表现未进行CT检查或者“视而不见”没有做腰椎穿刺，或者未能合理解释

SAH的诊断

SAH辅助检查诊断辅助检查CT平扫CTAMRIDSA治疗过程辅助检查CTCTPCTADSAMRITCDICPMicrodialysis首选

CT首选的影像学检查敏感性接近100%发病5-7天后，阴性率显著上升。阴性原因：SAH量很小或发病到初次扫描时间过长

“Modified”FisherScale1-4Stroke.2001;32:2012-2020.

改良Fisher分级

CT的诊断意义CT可以明确是否存在出血有助于确定出血部位，多发动脉瘤时诊断破裂的动脉瘤明确是否存在脑积水对能否腰椎穿刺进行评价SAH后可出现脑室颞角增大而不伴有脑室系统其他部分扩大对小量SAH非常敏感，如果病史符合SAH，ＣＴ上颞角又明显，应进行腰穿和脑血管造影。

CTA对于3mm的动脉瘤诊断不可靠中脑周围性SAH，CTA阴性即可排除动脉瘤出血而无需再行DSA。有时，对需要夹闭的动脉瘤，CTA已经足够。64排CT在出血早期做CTA可以用于决定动脉瘤的治疗方式。部分容积平均效应（partialvolumeaveragingphenomena）可能人为增宽动脉瘤的瘤颈，导致做出不适合介入治疗的错误结论。

CTperfusion/CTA血管痉挛的诊断和监测

CTperfusion/CTA