《三级综合医院评审标准（2011年版）》课件.ppt

住院病历5、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：①检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。②治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。（不能笼统的写手术或非手术治疗等）6、病人入院不到24小时转科者：其首次病程记录由接诊科室医师书写。首次病程记录格式：记录时间姓名、性别、年龄病例特点：诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：医师签名：★4、诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。住院病历（二）日常病程记P60（二）日常病程记录内容及说明日常病程记录记录时间：记录内容：医师签名：1、日常病程记录书写：由经管、值班医师（实习生、进修生、试用医务人员书写后，带教医师及时审查、修改并签名）。2、记录时间：对急、危患者根据病情随时书写病程记录，每天至少1次，时间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1次，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录。3、三级医师查房的记录：住院医、主治师（含首次）、主任或副主任医查房记录。住院病历（二）日常病程记4、内容包括：（1）患者自觉症状（2）情绪变化（3）心理状态（4）睡眠（5）病情的演变（6）饮食（7）新症状的出现及体征（8）并发症的发生（9）进一步询问到的重要病史（二）日常病程记录内容及说明日常病程记录记录时间：记录内容：医师签名：（15）本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见（16）新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据（17）当班医师在其当班时间内所做的诊疗工作（18）特殊变化的判断、处理及后果等（14）目前病情分析，今后的诊疗意见及计划（10）各项化验与特殊检查阳性结果或以鉴别诊断有价值的阴性结果分析、判断（11）手术的经过（12）治疗的效果及其反应（13）重要医嘱更改及其理由住院病历（二）日常病程记5、最后一次病程记录：要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。★6、临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录：在操作完成后即刻书写（二）日常病程记录内容及说明日常病程记录记录时间：记录内容：医师签名：★7、各种诊疗操作记录内容包括：①操作名称②操作时间、③操作步骤④结果⑤患者一般情况⑥过程是否顺利⑦有无不良反应⑧术后注意事项⑨已向患者说明的情况⑩操作医师签名住院病历（三）上级医师查房记录内容及说明P612011－04－27，09：05某上级(技术职务)医师查房记录记录内容；上级医师签名医师签名；1、上级医师查房（主治医、科主任、具副主任医以上职务查房记录；2、注明某某主治医和某某主任医师(副主任医师)首次查房记录，在“记录时间”后面注明上级医生的姓名及技术职称。住院病历（三）上级医师查房记录内容及说明P613、主治医首次查房记录：应于患者入院24h内完成。主治医日常查房记录每周至少两次，记录内容：①补充的病史及体征；②诊断依据与鉴别诊断的分析；③诊疗计划；④更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。4、科主任或副主任以上医师查房记录主要内容是：①诊断及诊断依据，若未确诊者，要有明确新的诊断计划措施；②鉴别诊断的补充分析；③治疗计划（对诊疗计划的更正）要求具体，提出新的治疗意见）；④教学查房关学术内容。时间要求每周1-2次。5、患者入院48小时后必须有医疗组高职称医师查房。6、患者入院时高级职称医生直接书写的首次病程记录：可视为上级医生查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。住院病历（四）疑难病例讨论记录格式P62格式：湖北民族学院附属医院疑难病例讨论记录姓名住院病历号：记录时间：讨论时间:主持人姓名及专业技术职务:参加人员姓名及专业技术职务:讨论意见：（记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见）上级医师(主持医师)签名:记录医师签名:住院病历（四）疑难病例讨论记录内容及说明P62说明（是随病历的讨论记录）：(1)主持：疑