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临床透析患者血脂异常适应证、目标值和用药方案

透析患者（包括血液透析和腹膜透析）由于肾功能衰竭、代谢紊乱及营养不良等因素，常伴随脂质代谢异常。尽管血脂异常与心血管疾病（CVD）及其死亡风险之间的关系在透析人群中尚存争议，但近年来研究逐渐表明，合理的调脂治疗对部分透析患者的预后具有积极意义。

一、透析患者血脂异常特征

血脂异常在终末期肾病患者中普遍存在。透析患者的血脂谱与普通人群及非透析慢性肾脏病患者不同，脂蛋白代谢和功能也常常发生改变。

血液透析患者往往伴有多种脂蛋白代谢紊乱，增加了血脂异常和动脉粥样硬化的风险。

腹膜透析患者的脂代谢异常则可能与透析治疗本身对脂蛋白代谢的影响有关。

二、调脂治疗指征

透析患者存在「逆向流行病学现象」，即透析患者的胆固醇水平与CVD死亡危险呈负相关，这与透析患者营养不良与炎症状态有关。

KDIGO指南建议：

接受透析治疗的慢性肾脏病患者不推荐新启动他汀治疗，因为目前缺少相关的证据证明启用他汀治疗会对这类患者带来获益。

但如果患者在透析前就已经使用了他汀类药物，可不停药继续维持。

启动他汀治疗更多是基于心血管疾病风险而非血脂水平，大多数研究表明除非血液透析患者10年内发生CVD风险评估＞7.5%，否则并不建议血液透析患者使用他汀类药物调脂治疗。

伴高甘油三酯血症的成人慢性肾脏病患者（包括长期透析治疗和肾移植的患者），建议改善生活方式。

三、血脂管理原则

透析患者的降脂治疗需综合考虑患者类型（血液透析或腹膜透析）、血脂谱、既往史、并发症、营养状态及个体差异，可采用风险评估工具、年龄、基础病综合评估。

血脂目标值个体化

对于维持性透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血TC水平保持在6.5～7.8mmol/L（250～300mg/dL），血TG水平保持在1.7～2.3mmol/L（150～200mg/dL）为宜。

腹膜透析患者目前缺乏明确的血脂目标值证据，需个体化评估心血管风险，需评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和LDL-C目标个体化。

糖尿病肾病患者血脂控制的治疗目标：TC≤4.0mmol/L，non-HDL-C≤2.5mmol/L，LDL-C≤1.8mmol/L，认为所有患有糖尿病（1型或2型）和DKD的人都处于高CVD风险中。

生活方式干预

低脂饮食有助于改善血脂，但需避免热量摄入不足导致营养不良。

控制血糖（尤其是糖尿病患者）可缓解高TG。

对于伴高TG的成人慢性肾脏病患者（包括长期透析治疗和肾移植患者），建议进行治疗性生活方式干预，主要包括饮食改善、鼓励运动、减重及限制饮酒等。

药物治疗

药物治疗应根据透析患者的血脂异常类型来选择，主要分为降低胆固醇（他汀类、胆固醇吸收抑制剂等）和降低甘油三酯（贝特类和高纯度鱼油制剂等）的药物。

治疗前后监测血脂

在开始接受降脂药物治疗之前，至少应检测2次血脂，间隔1～12周。

在降脂治疗开始后（8±4）周检一次血脂，调整治疗后（8±4）周检测一次直至达到目标范围之内。如果患者血脂达到目标，每年检测一次。

腹膜透析患者需关注腹膜转运状态对血脂及超滤功能的影响。

终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗是否定期随访患者的血脂水平取决于其结果在调脂治疗决策中的重要性。

四、药物选择

透析患者的血脂异常具有独特的病理生理特征，因此药物的选择必须根据患者的心血管风险、残余肾功能、药物代谢途径和可能的不良反应来综合考虑。

他汀类药物

他汀类药物可抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，但对慢性肾病终末期进行透析治疗患者心血管事件的预防作用尚有争议。

KDIGO2024CKD评估和管理临床实践指南指出，每天一次的强化他汀类药物治疗CKD（包括透析患者）是安全的：阿托伐他汀20mg、瑞伐他汀10mg、辛伐他汀20mg联合依折麦布10mg。

中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。

注意事项：

他汀类主要经胆汁排泄，具有导致肝功能异常、肌肉损伤的风险。

CKD尤其是在严重肾功能不全患者是他汀类引起肌病的高危人群，发病风险与他汀使用剂量密切相关，应避免大剂量应用。

应避免联用已知会增加他汀类血药浓度的药物；如必须联用时，他汀类应减量或停用。

胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）

依折麦布为胆固醇吸收抑制剂，可有效抑制肠道内胆固醇的吸收，联合他汀治疗用于他汀单药未达标的患者（LDL-C降幅可再增加约15%）。

其主要在肠道和肝脏代谢，约78%经粪便排出，11%经肾排泄，无显著肝毒性或肌肉毒性，长期耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。

与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用。

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