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肾移植围术期药学监护专家共识（2025）

摘要

肾脏移植是较为成熟的器官移植技术，围术期管理是其中重要的环节。尿毒症患者大多合并高血压、贫血及心血管疾病等基础疾病，同时围术期使用大量的免疫抑制药物。这些药物通常具有较窄的治疗窗口和较大的个体差异，精确的剂量调整和药学监测显得尤为重要。做好肾脏移植围术期的管理，特别是防治围术期并发症，是肾脏移植受者早期康复、移植肾功能顺利恢复的关键因素。为了进一步规范肾脏移植围术期的药物合理使用，提高药物的有效性，保障患者的用药安全，制定肾移植围术期药学监护专家共识。

1、入院评估

1.1移植免疫风险评估

诱导方案制定时，首先要确定患者的急性排斥反应风险高低。急性排斥反应的危险因素包括：1个或多个HLA不匹配；受者年龄较小、供者年龄较大；存在供者特异性抗体（DSA）；血型不相容；移植肾功能延迟恢复；冷缺血时间超过24h；既往发生过排斥反应；接受二次或多次移植以及患者药物依从性差等。根据指南推荐，对于急性排斥反应免疫风险高的患者，推荐诱导治疗使用淋巴细胞清除剂，而非IL-2受体拮抗剂，而对于急性排斥反应免疫风险低的患者，诱导治疗优先选择使用IL-2受体拮抗剂。

1.2移植受者钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）类药物的基因多态性评估

肾移植术后，患者需长期服用免疫抑制剂，在使用他克莫司（Tac）和环孢素（CsA）等CNI类药物时，需要关注药物的基因多态性。他克莫司在体内主要经CYP3A酶系代谢，初始剂量参考CYP3A5*3和CYP3A4*22基因型检测结果。而在我国人群中，CYP3A5*3基因型比CYP3A4*22基因型（该位点在亚洲人中突变率低）对CNI类药物浓度影响大，可以参考CYP3A5*3位点突变来确定Tac初始剂量。为达到目标浓度范围，快代谢型受者即CYP3A5表达者给药剂量可增至起始剂量的1.5~2倍；慢代谢型受者（CYP3A5*3/*3）为非表达者，维持Tac推荐起始剂量。具体起始剂量可以参考术后免疫维持方案剂量。

1.3?ABO血型不相容肾脏移植受体免疫评估

对于ABO血型不相容的肾脏移植（ABOi-LDKT），进行肾脏移植术前，建议进行抗体滴度的检测。当初始抗体滴度≤1：8时，ABOi-LDKT受者通常采用口服免疫抑制剂诱导方案，移植前可不接受血浆预处理。当抗体滴度1：16时，除口服免疫抑制剂外，可选择血浆置换进行处理；当抗体滴度水平≥1：32时，联合使用血浆处理和利妥昔单抗（RTX），直至抗体滴度下降至术前目标滴度水平。对于术前血型抗体滴度＞1：256的ABOi-LDKT在术后更容易发生抗体的反弹。对于术前血型抗体滴度高的移植受者，术前建议使用RTX降低血型抗体滴度，并根据受者CD19+B细胞的比例调整RTX用药方案。

1.4移植术前药物重整

药师应详尽了解患者的用药史、过敏史和用药依从性情况，建立患者药历及药物重整清单。在肾移植术前，对患者全面的并发症评估非常重要，包括血压、血糖、血脂及贫血症状等。术前对受者进行全面的血压、贫血、血糖和血脂等并发症的评估，对于提高移植成功率和改善患者长期预后至关重要。

2、肾移植围术期的药学监护围术期免疫抑制方案

01免疫诱导方案

免疫诱导是指围手术期内短期应用单克隆、多克隆抗体类等免疫抑制药物进行治疗，目的是由于肾脏移植术后早期发生急性排斥反应（AR）发生的风险较高，提供高强度的免疫抑制，来降低移植肾排斥反应的发生率；同时有利于减少免疫维持治疗方案中的CNI类药物或糖皮质激素的使用剂量，降低其长期大量服用所带来的不良反应。相关指南建议除供、受者是同卵孪生之外，其他肾脏移植受者推荐在围手术期应用免疫抑制诱导治疗。

目前，临床上常用的免疫抑制诱导药物主要有IL-2RA和淋巴细胞清除性抗体。肾脏移植受者免疫风险评估的主要依据是人类白细胞抗原（HLA）分型和群体反应性抗体（PRA）检测的结果；一般认为PRA阴性，且HLA错配负荷低的受者为低免疫风险人群；PRA阳性（DSA阴性），或HLA错配负荷高的受者为中免疫风险人群；ABO血型不相容，或DSA阳性的受者为高免疫风险人群。在高免疫风险受者中，建议使用淋巴细胞清除抗体为诱导治疗药物，此外，高免疫风险受者也可选择抗CD20为诱导治疗药物。

临床实践证明淋巴细胞清除剂比IL-2RA在治疗病理活检证实的AR方面更有效，但同时会增加巨细胞病毒（CMV）感染及恶性肿瘤的发生率。在选择免疫抑制诱导治疗药物时，需要关注AR的发生率，同时还要注意避免感染疾病的发生。

02围术期免疫维持

因为外来移植物的植入，患者需要终身服用免疫抑制药物。临床常用的免疫抑制剂包括以下4类：□CNIs，如Tac和CsA；□抗细胞增殖类，如吗替麦考酚酯（MMF）、麦考酚钠肠溶片（EC-MPS）、硫唑嘌呤（Aza）、咪唑立宾（MZR）及来氟米