临床接诊心衰患者诊断和病情评估要点.doc

临床接诊心衰患者诊断和病情评估要点

心衰的诊断及病情评估

（一）诊断

心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检查。完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。

1.症状和体征

（1）主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。

（2）不典型症状：夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕等。

（3）体征：特异性体征如颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第三心音（奔马律）、心尖搏动向左或左下移位、心界扩大等。非特异性体征包括体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速等。

2.常规检查

（1）心电图：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查（Ⅰ，C）。

（2）胸部X线片：所有怀疑心衰的患者均应进行胸部X线片检查（Ⅰ，C）。

（3）血及尿液分析：包括血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR），肝功能，血糖、糖化血红蛋白，血脂，促甲状腺激素（Ⅰ，C），B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NTproBNP）（Ⅰ，A）。

（4）超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检查（Ⅰ，C）。

（二）心功能分级

纽约心脏协会（NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能分为4级。

表纽约心脏协会（NYHA）心功能分级

心衰患者初次诊断及随访时应行6min步行试验，以评估患者活动耐量和心衰严重程度（Ⅰ，C）。6min步行距离150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，450m为轻度心衰，6min步行距离300m提示预后不良。

（三）诊断流程

首先，根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，并进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估并发症、合并症、病情严重程度及预后。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。心衰的诊断流程见图1。

图1慢性心衰的诊断流程

注：心衰心力衰竭，BNPB型利钠肽，NTproBNPN末端B型利钠肽原，LVEF左心室射血分数，HFrEF射血分数降低的心衰，HFmrEF射血分数轻度降低的心衰，HFpEF射血分数保留的心衰

（四）鉴别诊断

在诊断心衰时，需考虑症状相似的其他疾病，进行鉴别诊断，这些疾病也可能是心衰的病因或诱因，主要包括以下几类疾病。

1.肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎、支气管哮喘。

2.肾脏疾病：慢性肾脏病、肾功能衰竭可引起水肿和高血压。

3.肝脏疾病：肝硬化和门静脉高压症可引起腹水、下肢水肿。

4.贫血：严重贫血可引起心率快、呼吸困难。

5.甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进可引起心悸，甲状腺功能减退可引起疲劳、体重增加。

6.肿瘤：某些肿瘤可能导致液体潴留。

心衰的预防

对于高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理，心衰危险因素主要包括高血压、糖尿病、血脂异常等。糖尿病患者应考虑使用钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）（Ⅰ，A）。

对于临床前心衰患者，应控制心衰危险因素、治疗器质性心脏病。对于无症状性左心室收缩功能障碍的患者，应使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂预防心衰，不耐受者应使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）（Ⅰ，B）。