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内部管理制度系列编号：FS-ZD-04015
内部管理制度系列
医院医疗缺陷判定标准
（标准、完整、实用、可修改）
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内部管理制度系列编号：FS-ZD-04015
医院医疗缺陷判定标准
Criteriafordeterminingmedicaldefectsinhospitals
说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工
作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
医院医疗缺陷判定标准
一、病历书写缺陷
(一)重度缺陷
1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。
2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响
到疾病的诊断、治疗、抢救。
3.未经询问病史查体、主观臆断编造。
4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，
造成后果者。
5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不
良后果者。
6.未按规定及时完成病历。
7.死亡病例无讨论记录。
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8.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不
符的。
(二)中度缺陷
9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或
描写有出入者。
10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏
阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人
的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变
化无分析者。
13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没
有阶断小结者。
14.丢失检查报告单。
15.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际
不符增减31.00―50.00者。
(三)轻度缺陷
16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3
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处，不使用医学术语超过1处。
17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。
18.病例各页排列顺序不符合要求者。
19.各种申请单填写项目不全，不正确者。
20.各项检查报告单粘贴不整齐者。
21.各项检查不及时。
22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医
师不能起到指导作用。
23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际
不符增减30.00元以下者。
二、诊断缺陷
(一)重度缺陷
24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗
程、影响转归。
25.非疑难病人7日内诊断不明者。
26.实施诊断发生严重副损伤者。
27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊
断或增加病人痛苦者。
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(二)中度缺陷
28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影
响但无严重后果者。
29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，
对治疗有影响者。
30.医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不
及时。
31.鉴别诊断内容不充分、不完整。
(三)轻度缺陷
32.诊断名词未按规范书写者。
33.诊断部位不明确者。
34.次要疾病诊断依据不全者。
三、治疗缺陷
(一)重度缺陷
35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治
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