距腓前韧带损伤的MR诊断.docxVIP

距腓前韧带损伤的MR诊断

踝关节扭伤临床上十分常见，由于解剖上的原因，扭伤后踝关节外侧韧带（距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带）最容易受累，而距腓前韧带损伤首当其中，对于韧带损伤而言，目前MR肯定是检查之中最好的选择，所以，距腓前韧带损伤的MR阅片就显得非常之重要。

一、距腓前韧带损伤解剖

距腓前韧带紧贴外踝关节面的前方，其中央部分距腓骨尖10mm，总宽度为6-10mm，向前内侧走行，止于距骨体外踝关节面的前面，大体形态呈两端较宽、中段稍窄的上下两层薄而扁平四边体状，与关节囊融合，这样的解剖结构就告诉我们MR的冠状位及周围很重要，矢状位不一定能够很好的显示距腓前韧带。距腓前韧带的上下两层中间有腓动脉穿支穿出，并和外踝动脉交通，所以我们常常在MR上看见线状高信号影，甚至分束。

在踝关节中立位时，距腓前韧带与踝关节面相平行；在踝关节背伸时向上倾斜；跖屈时向下倾斜。跖屈时距腓前韧带上半部分紧张，背伸时，下半部分紧张，所以距腓前韧带是限制距骨前脱位及踝关节跖屈的主要结构，也最容易受伤。

跟腓韧带起自外踝前面，起点位于距腓前韧带下方。在踝关节中立位，此韧带斜行向下后止于跟骨外侧面的后方部分，被腓骨长短肌肌腱覆盖，仅有1cm处韧带外露，与关节囊不融合。跟腓韧带可以单独受伤，但绝大多数情况下都是距腓前韧带的合并伤。

距腓后韧带起自踝筋膜，位于外踝内侧面，呈束形，其止点不仅仅是一个特定区域，基本平行止于距骨后外侧面，有时可见一小束斜向上方走向内踝，称为后踝间韧带。距腓后韧带与关节囊融合，在踝关节跖屈或中立位韧带松弛，当背伸位时韧带紧张。距腓后韧带很少受伤，单独损伤更加罕见，一般情况下都是外侧结构严重损伤的一部分。

二、距腓前韧带损伤的分度

距腓前韧带损伤与其他韧带损伤一样分为3度，1度：距腓前韧带轻度的损伤，仅有拉伸无撕裂，MR上距腓前韧带内部的信号可能有少许的高信号，韧带形态正常，周围软组织水肿。2度：距腓前韧带部分的撕裂，MR表现为距腓前韧带的增粗、迂曲，部分纤维的中断，T1加权像呈中等信号，T2加权像表现为弥漫的高信号，周围的软组织存在弥漫性的肿胀。3度：距腓前韧带完全的撕裂MR可以看到距腓前韧带是完全断裂的，断端可以分离，断端呈马尾状，T2加权像呈明显的高信号，周围软组织表现为弥漫的肿胀。

三、距腓前韧带损伤的部位

1、距腓前韧带距骨止点

距腓前韧带距骨止点损伤少见，可以为单纯的韧带损伤，也可以为韧带附着点的撕脱骨折，容易漏诊，更容易误导手术治疗（部位）。

下面这张踝关节轴位MR，显示距腓前韧带损伤距骨止点损伤，临床上特别容易漏诊，如果患者有踝关节不稳的症状，我们不认真阅片，按照传统习惯进行外踝端的处理，无疑是大错特错的。

2、距腓前韧带实质部

距腓前韧带实质部损伤多见，断端一般都是马尾状，MR上距腓前韧带的信号及形态改变明显，早期水肿明显，后期韧带与周围组织粘连，纹理会很混乱。

3、距腓前韧带外踝止点

距腓前韧带外踝部损伤最多见，可以为单纯的韧带附着部撕脱，由于韧带与关节囊融合，撕裂后在外踝前方有明显裂口，水肿严重范围广。也可以为韧带的外踝附着点的撕脱骨折，比距骨附着点撕脱骨折发生率高很多，新鲜骨折断端锐利，陈旧骨折断硬化端圆顿，DR上常常误认为是踝关节游离体，无论是新鲜抑或是陈旧骨折，MR上见到的距腓前韧带信号均较好，韧带可能变短、变粗或走向异常。

四、距腓前韧带的MR检查

临床上不可能只为距腓前韧带去进行专门的MR扫描，常规的踝关节轴位及冠状位MR能够显示踝关节大多数韧带包括距腓前韧带，阅片中留意就行。

由于距腓前韧带近乎水平位走行，薄而扁平，因此MR的轴位显示距腓前韧带有一定的优势，是MR诊断的主要截面。

受膝关节及肩关节等部位的影响，临床骨科医生好像对矢状位情有独钟，矢状位对于距腓前韧带这样薄平的结构来说是有很大缺陷的，显示不一定清楚，仅作为踝关节MR检查适当的补充。

五、正常距腓前韧带的MR表现

首先切记正常的距腓前韧带在MR所有的序列中（T1/T2、轴位/冠状位/矢状位）均为低信号影。

由于距腓前韧带间脂肪信号的镶嵌，经常表现为纤维条索状或带状影。

解剖上距腓前韧带常常分上下两层，上下两层中间有腓动脉穿支经过，所以MR上也可能见到这样的结构分层以及之间的高信号线状影。

最后，一定要知道任何的韧带边缘都清晰，止点紧密（与骨连接处不可分）。下面这张冠状位MR，距腓前韧带低信号，与外踝及距骨连接处不可分。

下面这张轴位MR，距腓前韧带低信号，与外踝及距骨连接处不可分。

下面这张矢状位MR，距腓前韧带低信号，与外踝连接处（皮质）不可分。也就是说，距腓前韧带只要低信号、边缘清晰，止点紧密（与骨连接处不可分）的特征发生改变，一般情况下都可以考虑为损伤。

六、距腓前韧带损伤的MR表现

距腓前韧带损伤的MR分为直接征象和间接征象两种表现，