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护理业务查房记录单书写范文

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

科室：[具体科室]

床号：[X]床

住院号：[具体号码]

入院日期：[具体日期]

诊断：[疾病名称]

二、查房时间、地点、参加人员

时间

[具体年/月/日/星期/上/下午X点]

地点

[科室示教室]

参加人员

护士长、责任护士、管床医生及科室护理人员若干

三、病情汇报

责任护士[姓名]汇报病史：患者因“[主诉]”于[入院日期]收入我科。患者[简要描述此次发病情况及诊疗经过]。既往史：[列举既往所患疾病]。个人史：[吸烟、饮酒等个人生活习惯情况]。家族史：[家族中相关疾病遗传情况]。

入院体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。[详细描述主要阳性体征]。

辅助检查：[列举重要的实验室检查和影像学检查结果，如血常规、生化指标、心电图、超声、CT等检查结果及异常值]。

入院诊断：[明确的诊断名称]。

目前治疗方案：给予[具体药物名称及剂量、使用方法]治疗，[说明其他治疗措施，如吸氧、心电监护等]。

目前患者存在的主要护理问题：

1.疼痛：与[病因]有关。

2.自理能力缺陷：与[身体状况]有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与[因素，如长期卧床、水肿等]有关。

4.潜在并发症：[列举可能出现的并发症，如感染、出血等]。

四、护理措施及效果评价

疼痛护理

责任护士采取了以下护理措施：

1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，采用[疼痛评估工具，如数字评分法等]进行评分，目前疼痛评分为[X]分。

2.为患者创造安静、舒适的环境，协助患者采取舒适的体位。

3.遵医嘱给予[止痛药物名称及剂量]，并观察药物疗效及不良反应。

4.采用非药物止痛方法，如[列举方法，如热敷、按摩、心理安慰等]。

效果评价：经过上述护理措施，患者疼痛较前有所缓解，目前疼痛评分为[X]分，但仍需继续观察。

自理能力缺陷护理

护理措施：

1.评估患者自理能力缺陷的程度，根据Barthel指数评定为[具体级别]。

2.协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣、大小便等。

3.鼓励患者在病情允许的范围内进行适当的功能锻炼，以提高自理能力。

4.向患者及家属讲解自理能力训练的重要性和方法，取得他们的配合。

效果评价：患者在护理人员的协助下，能够完成部分日常生活活动，但自理能力仍较差，需继续加强训练。

皮肤护理

护理措施：

1.评估患者皮肤状况，目前皮肤[描述皮肤情况，如有无发红、破损等]。

2.定时为患者翻身，每[X]小时一次，避免局部皮肤长期受压。

3.保持患者皮肤清洁干燥，及时更换被汗水、尿液等浸湿的衣物和床单。

4.在骨隆突处放置[减压用品，如气垫圈、海绵垫等]，以减轻压力。

效果评价：患者皮肤目前未出现发红、破损等情况，护理措施有效，但仍需加强观察。

潜在并发症护理

护理措施：

1.密切观察患者生命体征、意识状态、[相关症状和体征，如伤口情况、引流液情况等]的变化，及时发现并发症的早期迹象。

2.严格执行无菌操作原则，加强病房管理，预防感染。

3.遵医嘱给予[预防并发症的药物或措施]，并观察其效果。

4.向患者及家属讲解潜在并发症的表现和预防方法，提高他们的自我观察能力。

效果评价：目前患者未出现潜在并发症的迹象，但仍需密切观察。

五、讨论与分析

护士长提问

1.针对该患者的疼痛护理，除了目前采取的措施外，还有哪些其他的方法可以尝试？

2.在提高患者自理能力方面，我们还可以采取哪些更有效的措施？

3.对于预防该患者皮肤完整性受损，大家有什么新的建议？

4.如何早期识别该患者可能出现的并发症，并采取有效的应对措施？

护士甲回答

1.对于疼痛护理，还可以尝试采用针灸、经皮神经电刺激等方法，这些方法在缓解疼痛方面可能有一定的效果。

2.在提高患者自理能力方面，可以增加康复训练的强度和频率，例如增加肢体运动的次数和时间，同时可以借助一些辅助器具，如拐杖、轮椅等，帮助患者进行活动。

3.预防皮肤完整性受损，可以使用一些皮肤保护剂，如凡士林、赛肤润等，保护皮肤免受摩擦和潮湿的刺激。

4.要早期识别并发症，需要加强对患者的病情观察，除了生命体征和症状外，还可以关注一些实验室指标的变化，如血常规、凝血功能等。一旦发现异常，及时报告医生并采取相应的措施。

护士乙回答

1.疼痛护理还可以通过音乐疗法、放松训练等方式来分散患者的注意力，减轻疼痛的感觉。

2.为了提高患者的自理能力，可以制定个性化的康复计划，根据患者的具体情况和恢复进度进行调整。同时，鼓励患者的家属参与到康复训练中来，给予患者更多的支持和鼓励。

3.除了定时翻身和使用减压用品外，还可以改善病