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运用FOCUS-PDCA提高四级手术术前多学科讨论完成率

医务科

2023年8月

01.四级手术定义

02.手术分级及手术权限

03.2023年国家医疗质量安全改进目标

背景

四级手术

四级术定义

《医疗机构手术分级管理办法(试行)》第十一条

根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术分为四级：

●一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

●二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

●三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；

●四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。

手术分级与手术权限

《医疗机构手术分级管理办法(试行)》

第二十二条

医疗机构应当建立四级手术术前多学科

讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，

应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和

处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和

围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术

质量和患者安全。

丰术分级与手术权限

医疗管理制度(上册)

1004-1-0010《医疗质量安全核心制度》

可申请主持四级手术以及重大新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术，开展的四级手术具体到手术名称或编码，非所有四级手术。

在上级医师上台指导下，可申请逐步开展四级手术，开展的四级手术具体到手术名称或编码，非所有四级手术。

手术分级管理制度

高年资

副主任医师

主任医师

国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知

:203-02-28四A

国卫办医政函(2023)45号

各省。自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为加强医疗质量安全管理，神续提升医疗质量安全水平，我委连续两年退织制定了国家医疗质量安全改进目标(以下简称目标),指导行业以目标为导向科学精准开展医疗质量安全改进工作。目标印发后，各地积极贯彻落实，取得明显成效，充分发撑了引导工作方向，激发行业内生动力，实现医疗质量安全改进的重要作用。

为进一步发挥目标导向作用，我委在前期工作基础上，组织制定了《2023年国家医疗质量安全歌进目标》和各专业2023年服控工作改进冒标。现印发给你们，请指导各级各专业质控退织、医疗机构，行业学协会做好想织实施工作，优化政进工作策略，创新工作机制和方式方法，深入推进目标管理，开展医疗原量安全系统改进工作。同时，要进一步加强宣贯培训，做好数据信患的收集。分析和反馈，不断提升医疗质量安全管理水平。

附件：L023年家腐技全

2.22023年各专业质控工作改进目标

2029年国家质量安全改进目标

医政司附件1

目标一提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率

目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率

目标三提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率

目标四降低住院患者围手术期死亡率

目标五提高医疗质量安全不良事件报告率

目标六提高住院患者静脉输液规范使用率

目标七提高四级手术术前多学科讨论完成率

目标八提高感染性休克集束化治疗完成率

目标九提高静脉血栓栓塞症规范预防率

目标十降低阴道分娩并发症发生率

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通告公告

raK下

2023年国家医疗质量安全改进目标

图家卫生健康委办公厅2023年2月24日

一.目标简述

国家卫生健康委颁布实施的《医疗机构手术分级管理办法》中明确医疗机构四级手术开展前必须进行多学科讨论。四级手术术前进行多学科讨论有助于汇聚各专业的技术力量，综合评估患者的风险/获益比，制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手术风险和并发症发生，保障手术质量和医疗安全。

目标七

提高四级手术术前多学科讨论完成率(NIT-

2023-VI)

002年国家质量安全改进目标

F发现问题

O成立小组

C现状分析

步骤

U根因

分析

S拟定

对策

P制定计划

D对策

实施

C效果

确认

A结论

与改善

四级手术目录申请科室及种数为：

●眼耳鼻咽喉科：660种

●普外科：241种

●神经外科：188种

●创伤关节骨科：147种

●脊柱外科：56种

●心血管内分泌科：49种

●泌尿外科：29种

●妇产科：27种

●