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脑梗死护理教学查房记录模板范文

一、查房主题

脑梗死患者的护理问题及护理措施探讨

二、查房时间

[具体时间]

三、查房地点

[具体地点]

四、参加人员

护士长、责任护士、实习护士及全体护理人员

五、患者资料

1.基本信息：患者张XX，男，67岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于[入院日期]急诊入院。

2.既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用降压药物，血压控制情况一般；有糖尿病病史10年，口服降糖药治疗，血糖控制欠佳。否认冠心病、肝炎、结核等病史。

3.入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。感觉系统检查不配合。双侧巴氏征阳性。

4.辅助检查：头颅CT提示右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查基本正常。糖化血红蛋白8.5%，提示近期血糖控制不佳。心电图示窦性心律，大致正常心电图。

5.诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病

六、护理评估

（一）身体状况

1.生命体征：目前生命体征基本平稳，但血压仍处于较高水平，需密切监测。

2.意识状态：神志清楚，但言语欠清，可能存在一定的认知和沟通障碍。

3.肢体功能：左侧肢体肌力2级，肌张力减低，活动受限，存在明显的运动障碍，且长期卧床易导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。

4.吞咽功能：患者饮水时有呛咳现象，提示存在吞咽障碍，容易发生误吸，导致肺部感染。

5.皮肤情况：皮肤完整，无压疮，但由于患者活动受限，局部皮肤长期受压，有发生压疮的风险。

（二）心理社会状况

患者因突发疾病，左侧肢体活动障碍和言语不清，生活不能自理，担心预后情况，表现出焦虑、抑郁情绪，对治疗和康复缺乏信心。家属对疾病相关知识了解较少，在照顾患者方面存在一定的困难。

（三）日常生活能力

患者日常生活能力明显下降，穿衣、洗漱、进食、如厕等均需他人协助，生活质量受到严重影响。

七、护理问题

1.躯体活动障碍：与脑梗死导致的肢体运动功能受损有关。

2.言语沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢有关。

3.吞咽障碍：与脑梗死引起的吞咽肌肉功能不协调有关。

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

5.焦虑/抑郁：与疾病导致的生活不能自理及担心预后有关。

6.知识缺乏：缺乏脑梗死疾病相关知识及康复护理知识。

7.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系统感染等。

八、护理目标

1.患者在住院期间能最大程度地恢复肢体运动功能，提高生活自理能力。

2.患者能够有效进行沟通交流，表达自己的需求。

3.患者吞咽功能得到改善，误吸发生率降低。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者焦虑/抑郁情绪得到缓解，积极配合治疗和康复。

6.患者及家属掌握脑梗死疾病相关知识及康复护理方法。

7.患者住院期间不发生肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系统感染等并发症。

九、护理措施

（一）针对躯体活动障碍

1.体位护理

定时协助患者翻身，每2小时一次，保持肢体功能位。仰卧位时，患侧肩部稍向前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展；膝关节微屈，踝关节背屈。侧卧位时，患侧肢体在下，肩关节前伸，肘关节伸展，下肢伸展，膝关节微屈；健侧肢体在上，可自由放置。

2.康复训练

-早期床上康复训练：在病情稳定后24-48小时，开始进行床上被动运动，包括关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动5-10次，每日2-3次。逐渐增加活动强度和范围，同时进行翻身、起坐、桥式运动等训练，以增强患者的躯干控制能力。

-坐起及坐位平衡训练：当患者能在床上坐起后，进行坐位平衡训练，先让患者靠坐，逐渐减少支撑，增加坐立时间和平衡能力。同时进行坐位下的肢体活动训练，如伸手、抬腿等。

-站立及行走训练：在患者具备良好的坐位平衡能力后，进行站立训练，先借助起立床或他人扶持站立，逐渐过渡到独立站立。当患者能够独立站立1-2分钟后，进行行走训练，从平行杠内行走逐渐过渡到使用助行器行走，最后独立行走。训练过程中要注意安全，防止跌倒。

3.物理治疗

可采用针灸、按摩、理疗等物理治疗方法，促进肢体血液循环，缓解肌肉痉挛，增强肌肉力量。针灸治疗选取患侧肢体的穴位，如肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、解溪等；按摩手法包括揉、捏、滚、按等，从肢体近端向远端进行按摩，每次20-30分钟，每日