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宠物诊所病例管理制度

一、总则

（一）目的

为加强宠物诊所病例管理，规范病例书写、保存、查阅等流程，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本宠物诊所全体医护人员及相关管理人员。

（三）基本原则

1.真实性原则：病例记录应如实反映宠物的病情、诊断、治疗过程等信息，不得伪造、篡改。

2.完整性原则：病例内容应完整，包括病史、症状、检查结果、诊断、治疗方案、病情变化等。

3.及时性原则：病例书写应及时，在规定时间内完成各项记录。

4.规范性原则：病例书写应符合相关医疗规范和标准，使用规范的医学术语和格式。

二、病例书写规范

（一）基本要求

1.病例应由经治兽医亲自书写，不得由他人代笔。

2.病例书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.病例应按照规定的格式和内容逐项填写，不得遗漏。

（二）病史采集

1.一般项目：包括宠物主人姓名、联系方式、宠物品种、性别、年龄、体重等。

2.现病史：详细记录宠物发病的时间、地点、主要症状、病情发展变化过程、诊疗经过等。

3.既往史：记录宠物过去的健康状况，是否患过其他疾病，是否进行过手术、输血等。

4.个人史：了解宠物的生活习惯、饮食情况、活动量等。

5.家族史：询问宠物父母、兄弟姐妹等的健康状况，是否有遗传性疾病。

（三）体格检查

1.按照系统顺序进行检查，包括体温、脉搏、呼吸、体重、被毛、皮肤、眼、耳、鼻、口、咽喉、胸部、腹部、四肢、脊柱等。

2.详细记录检查结果，对异常情况应重点描述。

（四）实验室及特殊检查

1.记录各项实验室检查和特殊检查的项目、结果及检查日期。

2.对检查结果进行分析和判断，必要时附上相关检查报告。

（五）诊断

1.根据病史、体格检查、实验室及特殊检查结果，做出初步诊断和最终诊断。

2.诊断应明确、准确，如有疑问应及时会诊。

（六）治疗计划

1.制定具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

2.详细记录治疗药物的名称、剂量、用法、疗程等，手术治疗应记录手术名称、时间、术后处理等。

（七）病程记录

1.病程记录应及时、准确，反映宠物病情的变化、治疗效果及调整治疗方案的依据。

2.每天至少记录一次病程，病情变化时应随时记录。

（八）出院记录

1.宠物出院时，应书写出院记录，包括住院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、治疗经过、出院医嘱等。

2.出院医嘱应明确，告知宠物主人注意事项、复诊时间等。

三、病例保存与归档

（一）保存方式

1.病例应采用纸质和电子两种方式保存。

2.纸质病例应存放在专门的病例档案柜中，按照宠物品种、年份等分类存放。

3.电子病例应存储在服务器或移动存储设备中，定期进行备份。

（二）保存期限

1.一般病例保存期限为[X]年。

2.涉及医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况的病例，应长期保存。

（三）归档流程

1.病例书写完成后，经治兽医应及时将病例整理好，交科室负责人审核。

2.科室负责人审核无误后，在病例上签字，并将病例交至诊所病案室。

3.病案室工作人员按照规定的分类方法进行归档，并建立病例索引。

四、病例查阅与借阅

（一）查阅权限

1.本诊所医护人员因工作需要可查阅病例。

2.其他人员查阅病例需经诊所负责人批准，并在病案室工作人员陪同下进行。

（二）查阅流程

1.查阅人员填写病例查阅申请表，注明查阅目的、查阅范围等。

2.申请表经相关负责人批准后，交病案室工作人员办理查阅手续。

3.病案室工作人员按照申请表的要求提供病例，并做好查阅记录。

（三）借阅权限

1.因科研、教学等特殊需要，可借阅病例，但必须经诊所负责人批准。

2.借阅期限一般不超过[X]天，如需延长借阅期限，应办理续借手续。

（四）借阅流程

1.借阅人员填写病例借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等。

2.申请表经相关负责人批准后，交病案室工作人员办理借阅手续。

3.病案室工作人员将病例借给借阅人员，并要求其在借阅登记本上签字。

4.借阅人员应按时归还病例，如发现病例有损坏、丢失等情况，应及时报告病案室工作人员，并承担相应责任。

五、病例质量控制

（一）定期检查

1.诊所应定期对病例质量进行检查，每月至少检查一次。

2.检查内容包括病例书写的完整性、准确性、规范性等。

（二）质量评估

1.对检查结果进行质量评估，分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。

2.对质量优秀的病例给予表彰和奖励，对质量不合格的病例要求相关人员进行