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定点医疗实行管理制度

一、总则

（一）目的

为规范公司定点医疗管理，保障员工的基本医疗权益，合理控制医疗费用支出，特制定本管理制度。

（二）适用范围

本制度适用于公司全体员工。

（三）基本原则

1.保障员工健康原则：确保员工在患病时能够获得及时、有效的医疗服务。

2.合理控制费用原则：在保障医疗质量的前提下，合理控制医疗费用，避免浪费。

3.公平公正原则：对所有员工一视同仁，确保制度执行的公平性。

二、定点医疗机构的选择与管理

（一）定点医疗机构的选择

1.公司综合考虑医疗机构的医疗水平、服务质量、地理位置、费用标准等因素，选择若干家定点医疗机构，并与其签订合作协议。

2.定点医疗机构应具备合法的执业资质，拥有专业的医疗团队和完善的医疗设施，能够为员工提供优质、高效的医疗服务。

（二）定点医疗机构的管理

1.公司定期对定点医疗机构进行评估，评估内容包括医疗服务质量、费用控制情况、患者满意度等。

2.如发现定点医疗机构存在医疗服务质量问题、费用不合理上涨等情况，公司有权要求其限期整改；如整改不力，公司有权终止合作协议。

3.定点医疗机构应建立员工就医绿色通道，优先为公司员工提供挂号、就诊、检查、住院等服务，并安排专人负责与公司对接，及时反馈员工的就医情况。

三、员工就医管理

（一）门诊就医

1.员工应优先选择到定点医疗机构就诊。因病情需要到非定点医疗机构就诊的，需提前向公司人力资源部门报备，经批准后方可前往。

2.员工就诊时应主动出示本人有效身份证件和公司发放的医疗卡，以便医疗机构进行身份核实和费用结算。

3.门诊就医费用按照以下方式结算：

属于医保报销范围的费用，由医保统筹基金和员工个人按照规定比例分担；

不属于医保报销范围的费用，由员工个人承担。

（二）住院就医

1.员工因病情需要住院治疗的，应选择到定点医疗机构住院。如因特殊情况需到非定点医疗机构住院的，需提前向公司人力资源部门报备，经批准后方可前往。

2.员工住院时应向医疗机构提供本人有效身份证件、医疗卡、住院通知单等相关资料，并按照医疗机构的要求办理住院手续。

3.住院费用按照以下方式结算：

属于医保报销范围的费用，由医保统筹基金和员工个人按照规定比例分担；

不属于医保报销范围的费用，由员工个人承担；

医保报销后剩余的个人自付费用，由公司按照本制度的规定进行报销。

（三）转诊转院

1.员工因定点医疗机构条件限制或病情需要转诊转院的，应由定点医疗机构出具转诊转院证明，并经公司人力资源部门批准。

2.转诊转院应优先选择上级定点医疗机构或本市其他具备相应医疗条件的定点医疗机构。未经批准自行转诊转院的，公司不予报销相关医疗费用。

四、医疗费用报销管理

（一）报销范围

1.符合国家和地方医保政策规定的医疗费用，包括门诊费用、住院费用、药品费用、检查检验费用等。

2.公司为员工购买的补充商业医疗保险范围内的费用。

（二）报销标准

1.医保报销部分：按照国家和地方医保政策规定的报销比例和限额执行。

2.补充商业医疗保险报销部分：按照公司与保险公司签订的补充商业医疗保险合同约定的报销比例和限额执行。

3.个人自付部分：由员工个人承担。

（三）报销流程

1.员工就医结束后，应及时收集整理相关医疗费用票据、病历、诊断证明、费用清单等报销资料，并在规定时间内提交至公司人力资源部门。

2.公司人力资源部门对员工提交的报销资料进行初审，审核通过后提交至公司财务部门。

3.公司财务部门对报销资料进行复审，复审通过后按照规定的报销标准进行报销，并将报销款项支付至员工指定的银行账户。

（四）报销期限

1.员工应在就医结束后[X]个月内提交报销申请，逾期未提交的，公司不予受理。

2.因特殊原因未能在规定期限内提交报销申请的，员工应向公司人力资源部门说明情况，并提供相关证明材料，经批准后可适当延长报销期限。

五、医疗费用的审核与监控

（一）审核

1.公司人力资源部门和财务部门应定期对员工的医疗费用报销情况进行审核，审核内容包括报销资料的真实性、完整性、合规性，报销费用的合理性等。

2.如发现报销资料存在虚假、伪造等情况，公司有权拒绝报销，并追回已报销的款项；如情节严重的，公司将依法追究相关人员的责任。

（二）监控

1.公司建立医疗费用监控机制，定期对定点医疗机构的医疗费用情况进行统计分析，监控医疗费用的增长趋势。

2.如发现定点医疗机构存在医疗费用不合理上涨等情况，公司将及时与医疗机构沟通协商，要求其采取措施控制费用增长；如协商无果，公司将按照合作协议的约定进行处理。

六、员工健康