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一例结核性脑膜炎的护理教学查房

一、前言

在临床护理工作中，结核性脑膜炎作为神经系统结核病中最严重的类型，因其病情进展迅速、致残致死率高，对护理团队的专业能力提出了极高要求。作为一名有着十余年神经外科护理经验的专科护士，我深知此类疾病护理工作的复杂性——不仅需要扎实的专科知识与技能，更要具备敏锐的病情观察能力和多学科协作意识。本次护理教学查房以我院收治的一例结核性脑膜炎患者为切入点，旨在通过病例分析、护理实践与经验总结，进一步提升护理团队对此类患者的综合护理水平，同时为临床护理教学提供典型范例。

二、病例介绍

（一）基本信息

患者，男性，38岁，因“反复头痛2周，加重伴发热、呕吐3天”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，但有明确肺结核家族史，半年前曾与开放性肺结核患者密切接触。入院时神志清楚，问答切题，体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。

（二）诊疗经过

入院后完善相关检查，脑脊液检查提示压力320mmH?O（正常值为80-180mmH?O），外观呈毛玻璃样，白细胞计数280×10?/L（以淋巴细胞为主），蛋白定量1.8g/L（正常值0.15-0.45g/L），糖及氯化物降低；结核菌素试验强阳性；头颅MRI显示脑基底池信号异常，脑膜强化明显。结合病史、症状及辅助检查，临床诊断为结核性脑膜炎。

入院后立即给予四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），同时予以甘露醇降颅压、地塞米松抗炎等对症支持治疗。治疗过程中患者出现意识障碍进行性加重，由嗜睡逐渐发展为浅昏迷，并出现频繁抽搐发作，随即予以咪达唑仑持续泵入镇静、丙戊酸钠抗癫痫治疗。

（三）当前病情

经2周治疗，患者目前生命体征相对平稳，体温波动于36.8-37.5℃，仍处于浅昏迷状态，GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。保留经鼻胃管肠内营养，大小便失禁，四肢肌力Ⅱ级，肌张力增高，存在阵发性去大脑强直发作。

三、护理评估

（一）神经系统评估

1.?意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估，重点观察患者对疼痛刺激的反应、眼球运动及肢体活动。目前患者疼痛刺激下可睁眼，无言语应答，刺痛时肢体呈屈曲反应，需警惕昏迷程度进一步加深。

2.?瞳孔变化：每30分钟监测瞳孔大小、形态及对光反射，记录瞳孔异常变化（如不等大、对光反射消失），早期识别脑疝风险。

3.?颅内压监测：通过观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿等表现，结合脑脊液压力及甘露醇使用效果，评估颅内压控制情况。

（二）全身状况评估

1.?生命体征：持续心电监护，重点关注体温曲线变化（警惕结核热与感染热的鉴别）、呼吸节律（有无潮式呼吸）及血压波动（避免颅内压反跳）。

2.?营养状态：评估患者体重指数、血清蛋白水平及肠内营养耐受性，目前患者血清白蛋白28g/L（正常值40-55g/L），存在中度营养不良。

3.?皮肤完整性：检查受压部位皮肤，骶尾部可见1期压疮（皮肤完整，指压不变白），肛周皮肤因大便失禁出现轻度潮红。

（三）专科风险评估

1.?感染控制：评估抗结核药物治疗效果，监测痰液性状及细菌培养结果，警惕耐药结核杆菌感染。

2.?癫痫发作：记录抽搐发作的频率、持续时间及伴随症状，分析可能诱因（如体温骤升、颅内压波动）。

3.?管道护理：评估鼻胃管、静脉留置针、导尿管的在位情况及并发症风险，目前鼻饲过程中偶有呛咳发生。

四、护理诊断

1.?急性意识障碍：与结核杆菌侵犯脑膜导致脑组织损伤有关。

2.?颅内压增高：与脑膜炎症、脑脊液循环障碍有关。

3.?营养失调：低于机体需要量：与长期昏迷、机体高代谢状态有关。

4.?有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、大小便失禁有关。

5.?潜在并发症：脑疝、癫痫持续状态、抗结核药物不良反应。

6.?感染的危险：与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。

五、护理目标与措施

（一）改善意识状态

1.?病情监测：持续动态评估意识、瞳孔及生命体征，发现异常立即报告医生。

2.?基础护理：保持床单位平整干燥，每2小时翻身拍背，口腔护理每日4次，预防坠积性肺炎及口腔感染。

3.?促醒干预：实施听觉刺激（播放患者熟悉的音乐、家人录音）、触觉刺激（温水擦浴、肢体按摩）及穴位刺激（按压人中、涌泉穴），每日2次，每次30分钟。

（二）控制颅内压

1.?药物管理：严格遵医嘱使用甘露醇，确保30分钟内快速静脉滴注完毕，观察用药后尿量及头痛缓解情况；注意甘露醇结晶堵塞血管，避免药物外渗导致组织坏死。

2.?体位管理：抬高床头30°，保持头颈部正中位，促进颅内静脉回流；避免频繁搬动患者，减少颅内压波动。

3.?病情观察：密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐等颅内压增高表现，警惕脑疝发生。

（三）营养支持

1.?肠内营