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中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南

摘要

心血管疾病是中国城乡居民死亡的首要原因。慢性冠脉综合征（CCS）是心血管疾病的一种类型，它涵盖了一系列由于冠状动脉血流减少引起的症状和体征。近几年世界范围内抗血小板和血脂等领域的研究取得了突破性进展，其中不乏中国人群的大型研究。中国已步入中度老龄社会，疾病负担日趋严重，因此我国CCS指南的制定刻不容缓。该指南由中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定，是我国首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理。本指南涵盖了CCS患者的全生命周期，包括合并症及特殊人群的最新管理建议。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国CCS患者管理水平。

正文

慢性冠脉综合征（chroniccoronarysyndromes，CCS）是冠状动脉（冠脉）疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS）之外的所有阶段。回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南［1］将CCS描述为“稳定性心绞痛”，2018年版稳定性冠心病诊断与治疗指南［2］将其变更为“稳定性冠心病”，2019年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）慢性冠脉综合征诊断和管理指南［3］和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南［4］分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病”的概念，更新了对冠脉疾病的发生、发展和治疗的认识。为了更好地管理中国CCS患者，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定了《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》。通过评估和总结现有证据，结合最新临床实践、科研成果，全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理。旨在协助卫生专业人员为CCS患者提供最佳诊断或治疗方法，改善患者的预后和生活质量。每项建议的强度和支持这些建议的证据水平均根据表1和表2的预定义等级进行权衡和评分。工作组遵循投票程序，所有批准的建议均经过投票，并获得至少75%投票成员的同意。

CCS的定义ACS指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征［5］。CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型。

疑似冠脉疾病和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者：“稳定”心绞痛是在冠脉固定狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨样疼痛或憋闷感，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

2.缺血性心肌病：指由于长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或室壁僵硬、心脏功能下降、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。为ACS之后较稳定的病程阶段，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。

3.因ACS或冠脉血运重建住院，病情稳定后出院的患者：为ACS向CCS过渡的典型患者，有1~3个月左右的过渡期，患者病情渐趋于稳定。

4.心绞痛疑似血管痉挛或微血管疾病的患者：血管痉挛性心绞痛患者常为夜间及静息时发生，伴心电图相应导联ST段缺血性改变，但如果冠脉痉挛持续很长时间，也可能导致心肌梗死甚至猝死。微血管性心绞痛是由于冠脉微血管功能障碍导致的心肌缺血，而心外膜冠脉没有明显的狭窄病变。

5.筛查时发现的无症状性冠脉疾病患者：通常体检时发现，患者无缺血性胸痛等临床症状。CCS的诊断CCS患者初始诊断一般在门诊进行，首先通过症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查排除ACS；通过验前概率评估CCS可能性；再进行辅助检查，根据CCS概率的高低决定检查项目，如概率较高，应接受心肌缺血检查（影像学检查）；如概率较低，基本排除CCS，应积极进行其他检查或考虑危险因素控制；确认冠脉狭窄后，明确患者的事件风险。根据以上检查和评估结果制定治疗方案，包括血运重建和药物治疗。无论CCS类别如何，初始诊断方法均相同。CCS诊断流程见图1。一、CCS的可能性评估

1.验前概率（表3）：验前概率是CCS患者临床评估中的关键步骤，可以合理规划CCS患者的诊疗路径。其采用简单的预测模型，基于年龄、性别和胸痛性质、呼吸困难等来评估CCS［6］。

可根据验前概率决定后续诊断路径［2］：

（1）验前概率≤5%（低概率）：基本可除外心绞痛；（2）5%验前概率≤15%（中概率）：初诊可行运动负荷心电图，条件允许行无创性影像学检查；（3）验前概率15%（高概率