休克患者临床护理要点.pptx

休克患者临床护理要点

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目录

CATALOGUE

02

临床评估流程

03

护理干预措施

04

器官功能监测

05

并发症预防

06

护理质量管理

01

休克概述

01

休克概述

PART

定义与分类标准

01

休克定义

机体在严重失血、失液、感染或神经内分泌等因素作用下，有效循环血容量减少，导致组织灌注不足和细胞代谢紊乱的病理过程。

02

休克分类

根据病因可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克等；根据休克的发展阶段可分为休克早期、休克期和休克晚期。

病理生理机制

器官功能受损

持续缺氧和酸中毒会导致细胞损伤，进而影响器官功能，如肾功能衰竭、心力衰竭等。

03

休克时细胞缺氧，导致有氧代谢障碍，无氧酵解增强，乳酸等酸性代谢产物大量产生，引起酸中毒。

02

代谢障碍

微循环障碍

休克时交感神经兴奋，导致血管收缩，使回心血量减少，微循环灌注不足，组织缺氧。

01

皮肤变化

皮肤苍白、湿冷、发绀或出现花斑，毛细血管充盈时间延长。

血压下降

收缩压降至90mmHg以下或较基础值下降30%以上。

尿量减少

休克早期尿量减少，甚至无尿。

心率加快

休克早期心率加快，以代偿组织缺氧。

意识障碍

随着休克加重，患者可出现烦躁不安、神志淡漠甚至昏迷。

典型临床表现

02

临床评估流程

PART

早期识别指标

神志状态

血压变化

心率与脉搏

呼吸状况

观察患者是否出现烦躁不安、焦虑、淡漠或昏迷等神志改变。

密切关注患者血压，如出现收缩压低于90mmHg或原有高血压者收缩压下降30%以上，需警惕休克。

心率增快、脉搏细弱且频率增快，可能表明休克早期。

呼吸频率增快、浅表，或出现不规则呼吸，提示休克可能。

分级评估工具

休克指数（SI）

通过心率与收缩压的比值来评估休克程度，SI0.5-1.0提示存在休克。

改良早期预警评分（MEWS）

序贯器官衰竭评估（SOFA）评分

综合评估患者心率、血压、呼吸频率、体温和神志等指标，以预测休克风险。

用于评估多器官功能衰竭程度，有助于判断休克严重程度及预后。

1

2

3

动态监测参数

生命体征

01

持续监测血压、心率、呼吸频率和体温，以及时发现休克迹象。

尿量与尿比重

02

尿量减少、尿比重升高可能反映肾脏灌注不足。

动脉血气分析

03

监测动脉血氧分压、二氧化碳分压和酸碱平衡，以评估呼吸功能和代谢状态。

中心静脉压（CVP）与动脉血压监测

04

CVP反映心脏前负荷，动脉血压反映心脏后负荷，两者结合有助于指导补液和血管活性药物使用。

03

护理干预措施

PART

液体复苏管理

先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。

液体复苏原则

根据休克程度、患者体重和心功能状况确定。

液体复苏量

晶体液为主，胶体液为辅，避免使用高渗液。

液体种类

中心静脉压、血压、尿量等，以指导补液。

监测指标

血管活性药物使用规范

药物选择

药物剂量

给药途径

监测指标

根据休克类型和患者情况选用，如血管收缩剂、血管扩张剂等。

尽量采用中心静脉给药，避免外周静脉给药引起渗漏。

从小剂量开始，根据血压和心率调整剂量，避免剂量过大引起不良反应。

持续监测血压、心率、心电图等，及时发现药物不良反应。

氧疗支持策略

氧疗指征

患者出现低氧血症或呼吸衰竭时给予氧疗。

01

氧疗方式

鼻导管吸氧、面罩吸氧、呼吸机辅助通气等，根据患者情况选择。

02

氧疗浓度

根据患者血氧分压和二氧化碳分压调整氧浓度，避免氧中毒。

03

监测指标

持续监测血氧饱和度、血气分析等，以指导氧疗。

04

04

器官功能监测

PART

循环系统监测要点

心率和心律监测

血压监测

中心静脉压监测

外周循环监测

持续监测患者心率和心律，及时发现心律失常和心动过速。

定期测量患者血压，维持血压在正常范围内，以保证重要器官灌注。

评估血容量和心功能，指导补液速度和量。

观察患者四肢温度、色泽、毛细血管充盈情况，了解外周循环状况。

保持呼吸道通畅

及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，维持呼吸道通畅。

氧疗

给予患者吸氧，提高血氧饱和度，减轻组织缺氧。

呼吸机辅助呼吸

对于呼吸衰竭患者，及时应用呼吸机辅助呼吸，维持正常呼吸功能。

呼吸监测

监测患者呼吸频率、节律、深度和血氧饱和度等指标，及时发现呼吸功能异常。

呼吸功能维护方法

维持足够血容量

确保患者血容量充足，避免肾脏缺血。

01

利尿剂应用

根据患者情况合理使用利尿剂，维持尿量在正常范围内。

02

肾功能监测

定期监测患者血尿素氮、肌酐等指标，及时发现肾功能异常。

03

避免肾毒性药物

避免使用对肾脏有毒性的药物，减少药物性肾损害。

04

肾脏灌注保护措施

05

并发症预防

PART

感染控制方案

严格无菌操作

在护理过程中，需遵循无菌原则，减少患者感染的风险。

感染部位处理

对患者已出现的感