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出入院病人护理流程规范

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CONTENTS

01

入院护理管理

02

住院期间护理实施

03

出院前准备工作

04

出院指导与服务

05

文件与信息管理

06

质量改进机制

01

入院护理管理

患者接待与信息登记

确保患者接待区域整洁、舒适，并提供必要的接待设施。

接待准备

准确核对患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

信息核对

详细记录患者入院时间、入院诊断、病情状况等信息。

登记记录

基础评估与记录要求

记录规范

及时、准确记录患者评估结果，确保信息的真实性和完整性。

03

对患者病情进行全面评估，包括症状、体征、心理状态等。

02

病情评估

生命体征监测

定时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

01

入院健康教育要点

疾病知识普及

向患者介绍所患疾病的基本知识、治疗方法及预后。

01

医院规章制度

告知患者医院各项规章制度、作息时间、探视制度等。

02

预防措施

指导患者进行预防措施，如饮食、活动、个人卫生等方面。

03

02

住院期间护理实施

分级护理标准执行

病人分级

特级护理

一级护理

二级护理

根据病情轻重缓急将病人分为特级、一级、二级、三级护理，并在床头卡上标识。

针对病情严重、复杂、随时可能发生变化的病人，实行24小时专人护理。

针对病情较重、需要卧床休息、生活不能自理的病人，每1小时巡视一次。

针对病情稳定、需要部分生活照顾的病人，每2小时巡视一次。

病情观察与记录规范

定时测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录于病历上。

生命体征观察

及时、准确、完整地记录病人的病情变化、治疗效果和护理过程。

病情记录

实行床头交接班，确保对病人的病情、治疗、护理和心理状态有全面了解。

交接班记录

特殊需求响应机制

生活护理

根据病人的自理能力和需求，提供必要的生活照顾，如洗漱、喂食、排便等。

03

对带有各种导管的病人，定期更换导管，保持导管通畅，防止感染。

02

导管护理

疼痛管理

针对疼痛病人，及时评估疼痛程度，采取有效的止痛措施，并记录在病历上。

01

03

出院前准备工作

出院指征评估流程

评估患者病情

根据患者病情和康复情况，确定是否符合出院指征。

评估患者自理能力

评估家属或护理人员能力

评估患者是否能够自理日常生活，如饮食、洗澡、排便等。

确认家属或护理人员是否具备照顾患者的能力。

1

2

3

医疗文件整理规范

病历记录

确保病历记录完整、准确，反映患者在住院期间的治疗情况。

01

医嘱记录

整理患者出院后的医嘱，包括用药、饮食、康复等方面的要求。

02

检查报告

整理患者住院期间的各项检查报告，确保齐全并有序。

03

向患者或家属说明药品的用法和用量，确保用药安全。

核对药品用法和用量

检查药品有效期，确保患者使用的药品在有效期内。

核对药品有效期

01

02

03

04

确保患者出院所带药品与医嘱相符，剂量准确。

核对药品名称和剂量

告知患者或家属药品可能出现的不良反应，以便及时处理。

核对药品不良反应

出院带药核对标准

04

出院指导与服务

居家护理操作说明

环境要求

用药指导

伤口护理

生活起居

保持室内空气清新，温湿度适宜，每日通风换气，避免患者受凉。

遵循无菌原则，保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，如有红肿、疼痛等异常情况及时就医。

遵医嘱按时服药，不随意停药或更改剂量，如有不适及时就医。

合理安排作息时间，避免过度劳累，保持良好的心态和情绪。

复诊计划制定原则

病情监测

随访时间

随访内容

随访方式

根据患者病情和治疗效果，制定个性化的复诊计划，及时发现和处理病情变化。

根据患者的病情和治疗方案，确定随访的时间间隔，一般慢性病随访时间可适当延长。

包括患者的症状、体征、实验室检查指标等，以及用药情况、饮食、生活习惯等。

可采用电话随访、家庭访视、门诊复查等多种方式，确保患者得到及时的指导和帮助。

紧急症状识别

如出现呼吸困难、胸痛、严重呕吐、昏迷等紧急症状，应立即就医。

急救措施

指导患者或其家属掌握基本的急救技能，如心肺复苏、止血、包扎等。

紧急联系

提供紧急联系电话和就医指南，确保患者在紧急情况下能够得到及时有效的救治。

病情记录

指导患者或其家属记录病情变化和急救过程，为医生提供准确的诊断和治疗依据。

紧急情况应对指导

05

文件与信息管理

护理记录完整性要求

包含患者入院评估、护理过程、健康教育、出院指导等，确保患者全程护理记录完整。

护理记录内容

护理记录应当及时、准确、完整，反映患者实时状况，禁止漏记、补记等现象。

记录时间要求

护理记录应当采用医学术语，字迹清晰、表述准确、无涂改。

记录规范要求

电子病历同步规范

电子病历使用权限

严格限制电子病历的查看、修改权限，保护患者隐私。

03

电子病历与纸质病历应保持一致，确保信息准确