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(最新)血液透析中的抗凝技术及护理专业课件

一、血液透析抗凝的概述

血液透析是治疗终末期肾病的重要手段之一，但在透析过程中，血液与体外循环管路及透析器膜等异物表面接触，会激活凝血系统，导致血液凝固，影响透析的顺利进行，甚至使体外循环管路及透析器报废。因此，在血液透析中需要使用抗凝技术来防止血液凝固。

理想的抗凝剂应具备以下特点：能有效防止体外循环凝血，不影响体内凝血系统；半衰期短，无蓄积作用；无毒性和抗原性；能监测，且有相应的拮抗剂；价格便宜。目前临床上常用的抗凝剂有普通肝素、低分子肝素等。

二、常用抗凝技术

（一）普通肝素抗凝

1.作用机制

普通肝素是一种硫酸化的糖胺聚糖，它主要通过与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，使ATⅢ的构象发生改变，暴露出其活性中心，从而加速对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa的灭活作用，达到抗凝效果。其中，对凝血因子Ⅹa和Ⅱa的灭活作用最为重要。

2.使用方法

全身肝素化法：这是最常用的方法。在透析开始前，先从静脉端给予首剂肝素，一般剂量为4050U/kg，然后在透析过程中以815U/（kg·h）的速度持续静脉泵入。透析结束前3060分钟停止追加肝素。

局部肝素化法：适用于有明显出血倾向的患者。在动脉端持续输入肝素，同时在静脉端持续输入鱼精蛋白以中和肝素。肝素的输入速度一般为10001500U/h，鱼精蛋白的输入速度根据肝素的剂量进行调整，使体内凝血功能不受明显影响。

3.监测指标

活化部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值为2535秒。在血液透析中，应将透析器动脉端血标本的APTT维持在正常对照值的1.52倍。

活化凝血时间（ACT）：正常参考值为90120秒。透析时，动脉端血标本的ACT应维持在180240秒。

血浆肝素浓度：正常血浆肝素浓度为0。透析时，应将血浆肝素浓度维持在0.20.5U/ml。

（二）低分子肝素抗凝

1.作用机制

低分子肝素是由普通肝素经过化学或酶解方法裂解而成的片段，其分子量一般在40006000Da。它主要通过选择性地与ATⅢ结合，增强对凝血因子Ⅹa的抑制作用，而对凝血因子Ⅱa的抑制作用相对较弱。与普通肝素相比，低分子肝素具有更强的抗Ⅹa活性和较弱的抗Ⅱa活性。

2.使用方法

低分子肝素一般采用单次静脉注射的方法。根据患者的体重，常用剂量为50100U/kg，在透析开始前一次性从静脉端注入。对于有出血倾向或高危出血风险的患者，剂量可适当减少。

3.监测指标

由于低分子肝素对APTT和ACT的影响较小，一般不需要常规监测这两项指标。血浆抗Ⅹa活性是监测低分子肝素抗凝效果的较好指标，透析时应将血浆抗Ⅹa活性维持在0.20.5U/ml。

（三）无肝素透析

1.适用人群

适用于有明显出血倾向、近期有活动性出血、凝血功能障碍等不宜使用抗凝剂的患者。

2.方法

在透析前，先用含1000U/L肝素的生理盐水预冲透析器和管路，保留1530分钟后排尽。透析过程中，每隔1530分钟用100200ml生理盐水冲洗透析器和管路，以防止血液凝固。同时，适当提高血流量，一般维持在250300ml/min。

（四）枸橼酸局部抗凝

1.作用机制

枸橼酸是一种生理性抗凝剂，它通过与血液中的钙离子结合，形成不易解离的枸橼酸钙，从而降低血液中游离钙离子的浓度，抑制凝血过程。在体外循环中，局部使用枸橼酸可以有效地防止血液凝固，而对体内凝血功能影响较小。

2.使用方法

枸橼酸局部抗凝需要使用专用的枸橼酸抗凝液。在透析过程中，将枸橼酸抗凝液从动脉端持续输入，同时在静脉端补充钙剂，以维持体内正常的血钙水平。枸橼酸的输入速度一般根据患者的血流量进行调整，常用剂量为46mmol/L。

3.监测指标

血清离子钙：应将动脉端血标本的血清离子钙浓度维持在0.250.35mmol/L，静脉端血标本的血清离子钙浓度维持在1.11.3mmol/L。

酸碱平衡：由于枸橼酸在体内代谢后会产生碳酸氢根，可能导致代谢性碱中毒。因此，需要定期监测患者的血气分析，及时调整枸橼酸和钙剂的输入速度。

三、血液透析抗凝的护理

（一）透析前护理

1.评估患者

详细了解患者的病史、凝血功能、出血倾向等情况。询问患者是否有近期手术、外伤、消化道出血、脑出血等病史，检查患者的皮肤、黏膜是否有出血点、瘀斑，监测患者的凝血指标，如APTT、ACT、血小板计数等。根据患者的具体情况，选择合适的抗凝方案。

2.准备用物

根据抗凝方案，准备好相应的抗凝剂、注射器、输液泵等物品。检查抗凝剂的有效期、质量，确保其安全性和有效性。同时，准备好监测凝血指标所需的标本采集管和检测设备。