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护理特护入院记录模板范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

入院日期：[具体日期]

入院方式：[步行/担架/轮椅等]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系）

可靠程度：可靠

主诉

[主要症状及持续时间]，如“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或有明确诱因，如劳累、情绪激动等）出现[主要症状]，初始症状表现为[详细描述症状特点，如疼痛性质、部位、程度等]。例如，若为胸痛，描述为“胸部压榨性疼痛，位于心前区，范围约手掌大小”。

随着时间推移，症状逐渐[加重/缓解/无明显变化]。期间曾采取过[自行处理措施，如服用药物等]，具体药物名称、剂量及服用频率为[详细说明]，处理后症状[有无改善及改善情况]。

近[时间段]以来，症状较前[明显加重/稍有加重/无明显变化]，伴有[伴随症状，如心悸、气促、乏力等]。如“伴有心悸，自觉心跳加快，每分钟约120次，同时感气促，活动耐力明显下降，爬一层楼梯即感呼吸困难”。

为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。自起病以来，患者精神状态[描述，如精神萎靡/尚可等]，食欲[描述，如食欲减退/正常等]，睡眠[描述，如睡眠欠佳/正常等]，大小便[描述，如大小便正常/便秘/腹泻等]，体重[描述，如体重无明