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急性肾损伤患者专科护理标准案例

一、概述

1.一般资料

患者×××，女，33岁，以“腰腹痛3天，发现蛋白尿及肾功能异常1天”为主诉入院。患者于3天前无明显诱因下出现腰腹痛，伴有尿痛，无尿频尿急，无畏寒发热等不适，在外院考虑泌尿系感染，口服左氧氟沙星胶囊+中成药治疗，自觉尿痛症状缓解，但仍有腰腹痛，伴乏力，无胸闷气促，无皮疹关节痛等，1天前来我科门诊就诊，查尿常规：尿蛋白+。肌酐（CREA）93.90。门诊拟“蛋白尿；肾功能不全”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，目前小便尿频，尿量正常，无解泡沫样尿，体重无明显改变。

2.病史

既往史：平素健康状况一般；既往有肾结石、泌尿系感染病史；无传染病；无传染病接触史；无预防接种史；无外伤手术史；无输血史；无食物、药物过敏史。

个人史：出于原籍；无嗜烟、嗜酒、滥用药物史；食鱼生史无；无工业毒物接触史，无粉尘接触史；无放射性物质接触史；无冶游史。

婚育史：已婚已育。

家族史：家族中无类似病史；无遗传性疾病患者；无免疫性疾病患者。无传染性疾病患者；无精神性疾病患者；无其他疾病患者。3.医护过程

入院体格检查：T36.7℃，P77次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，自然面容，表情安静，步态正常，语言清晰流利，对答切题，自动体位，配合检查。皮肤黏膜色泽正常，无黄染，无皮疹，无脱屑，无皮下出血，无蜘蛛痣，无肝掌，无瘢痕，毛发分布正常，无水肿，无皮下结节，无皮下包块，皮肤温度与湿度正常，皮肤弹性正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形。眼分泌物：无异常，眼睑正常，结膜正常，巩膜无异常。瞳孔：双侧等圆等大，对光反射灵敏。外耳道异常分泌物：无异常；无鼻翼翕动。鼻腔出血：无。口唇：红润，咽无充血。扁桃体：无肿大。颈无抵抗，颈静脉正常，气管居中；甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，胸骨压痛无；呼吸频率正常，无吸气三凹征，无呼吸困难；肺部语颤正常。胸膜摩擦感：无。皮下捻发感：无；叩诊音清音；呼吸音正常，干啰音：无。湿啰音：无。无心前区隆起，心尖冲动正常，心尖冲动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围2cm；心前区无震颤，心包无摩擦感；心脏相对浊音界正常；心率77次/分，心律齐，心音正常，无奔马律，无心包摩擦音，无杂音。腹部外形平坦，无胃肠型，胃肠蠕动波；腹软，无腹部包块。肝脏：未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊：未触及，Murphy征阴性。脾脏：未触及。肾脏：双肾未触及，输尿管压痛点有双侧下段输尿管压痛阳性。腹部叩诊音鼓音，肝区叩痛：无。肾区叩痛：有左肾区叩痛阳性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门直肠外生殖器：未查。脊柱无畸形，活动度正常；无四肢畸形，关节无异常，无肌肉萎缩，肌力正常，肌张力正常。腹壁反射正常；膝反射正常，无踝阵挛；病理反射：Babinski氏征阴性。脑膜刺激征：Kernig氏征阴性，Brudzinski氏征阴性。尿常规：尿蛋白（+）。肌酐（CREA）93.90。

二、护理

（一）治疗护理

1.免疫系统管理

接触患者前应清洁手的卫生，尽可能减少医院探视人员和侵入性操作。特别在使用激素的时候，我们在用药前向患者及家属详细告知激素的药理作用、不良反应与并发症，讲解坚持正确规范用药的重要性，征得书面知情同意后使用。对使用免疫抑制剂及细胞毒性药物治疗的患者密切观察用药期间的不良反应。

2.营养管理

营养管理是现代疾病治疗中不可缺少的重要组成部分，是治疗疾病的基础。尿毒症患者会出现胃肠道症状，例如：恶心和呕吐时应该使用镇吐药。根据患者分解代谢率制定个性化饮食处方，护士的饮食宣教必不可少。蛋白质、热量营养不良已经被看作是急性肾损伤患者高死亡率的因素之一。与静脉营养相比，肠内营养可以提高营养状况、减少感染和脓毒症，且提高了危重患者的存活率。

（二）观察护理

密切观察患者临床症状、尿量、血清尿素氮和血清肌酐，如患者临床症状改善、尿量增加、血清尿素氮和血清肌酐逐渐下降，提示治疗有效。

（三）生活护理

1.饮食护理

给予充足热量、优质蛋白饮食，控制水、钠、钾的摄入量。每天供给3kcal/kg热量，其中2/3由糖类提供，1/3由脂类提供，以减少机体蛋白质分解；蛋白质的摄入量应限制为0.8～1.0g/（kg·d），适量补充必需氨基酸和非必需氨基酸，高分解代谢、营养不良或接受透析的患者，蛋白质摄入量可适当放宽。优先经胃肠道提供营养支持，告知患者及家属保证营养摄入的重要性，少量多餐，以清淡流质或半流质食物为主，不能经口进食者可用鼻饲或肠外营养。

2.口腔护理

口腔护理是必须做的。唾液可以覆盖患者的舌头并且使得黏膜干燥。嘴唇经常出现干裂。尿毒症症状如尿素在唾液里分解可使患者出现味觉障碍（味觉失真），这可以导致口腔金属味和特殊的呼吸气味。护士可以鼓励患者用