急性脑血管病诊疗进展讲稿短稿.pptVIP

⑧颅内高压和脑水肿：发病后2～5d为脑水肿高峰期，可根据临床观察或颅内压监测，用甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白针，可根据病情联合应用。半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，应用甘露醇无效，应及时进行手术减压。⑨亚低温治疗降低体温（保持在33℃）能缩小梗死范围，如患者发热应给予病因治疗并用退热药物或用降温仪控制体温。第62页，共116页，星期日，2025年，2月5日（3）超早期溶栓方案（需具备以下条件）·有诊断和处理卒中经验的专科医师；·有全天24h可利用的高分辨影像检查条件；·有条件处理潜在的并发症(如颅内出血)。第63页，共116页，星期日，2025年，2月5日①溶栓治疗指征a、纳入标准(适应症):·发病在6h内，最好在3h内；若为进展性卒中，可延长到12h；后循环梗死可至24h。一般选无意识障碍者（基底动脉血栓出现昏迷也可溶栓）。·年龄≥18岁，＜70岁；第64页，共116页，星期日，2025年，2月5日·患者没有出血倾向；若48h接受肝素等治疗，APTT必须在正常范围。·头部CT检查无出血，又无梗塞灶，临床确定为动脉源性脑栓塞与脑血栓患者，且TIA发作≥2次/d，同时发作持续时间，前循环≥60min，后循环≥30min，或有急性缺血性脑血管综合征证据且TIA频繁发作者。第65页，共116页，星期日，2025年，2月5日b、排除标准(禁忌症):·不符合上述标准；·患者的神经系统症状、体征迅速改善；·CT扫描显示有大块脑梗塞或有出血倾向；·有酗酒史或肝功能异常或存在活动性出血；·血小板计数≤9万/m3；Hb≤10g/L；Fg≤1.5g；LDL-ch≤1.5mmol/L。第66页，共116页，星期日，2025年，2月5日·48h内接受过肝素治疗，凝血酶原时间超过正常指标的上限；·5d内口服抗凝血药物(如华法令)治疗，或在24h内服用阿司匹林＞0.3g的患者，且INR≤1.5；或/和凝血时间超过15秒或国际标准比值超过1.7；第67页，共116页，星期日，2025年，2月5日·近3个月内有中风、严重的头部外伤或颅内手术病史；·治疗前血压不能降至或维持在收缩压＜185mmHg/舒张压＜110mmHg，或需进一步降低血压；·治疗前血压≤90/60mmHg，或比平时收缩压突然下降50/70mmHg者，易出现分水岭梗死；·近3W内有大手术或除头部外的严重外伤史；或有消化道或尿道出血史；既往有颅内出血病史；·己知患有动脉瘤或动静脉畸形；第68页，共116页，星期日，2025年，2月5日·卒中发病时出现惊厥，或起病时有癫痫发作，宜排除高血压脑病或蛛网膜下腔出血者；·近1W内实施过不可压迫止血的动脉穿刺或近期有腰椎穿刺史；·血糖值异常(＜2.8或＞22.2mmol/L,即50或＞400mg/dl)，或血糖较高难以控制者；·严重睡眠呼吸暂停且血氧饱和度≤90%者。·近3个月有心肌梗死，心内膜炎，急性心包炎及严重肝肾功能不全者。第69页，共116页，星期日，2025年，2月5日②溶栓药用法a.组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA，用于发病3h内)静脉滴注:总量0.9mg/kg，静注60min，其中10%于起始1min内给药。最大剂量:90mg。动脉注射：25mg/次。第70页，共116页，星期日，2025年，2月5日b.尿激酶（Uk，用于发病6h内）静注滴注:100万～150万u，溶于500～1000mL生理盐水中静滴1次，先取总量的1/10，静滴时间大于1min，观察有无出血现象，再把余量在≥60min内滴完；20～50万u，溶于500mL生理盐水中静滴，1次/d，共3～5次。动脉注射：10～30万u/次。第71页，共116页，星期日，2025年，2月5日③溶栓后，血管再闭塞或持续加重的处理急性脑梗死溶栓治疗脑脉再通后，为弥补溶栓药物半衰期较短或对纤维蛋白原消耗量较低时引起血管再闭塞，对血压≤140/80mmHg且心、肝、肾功能正常者，可用706代血浆静脉滴注。为预防因凝血因子、血小板聚集功能等再次激活引起的脑脉再闭塞，进行NlH评分：最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较又恶化4分。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素。如血小板计数≤80×109/L则停用。第72页，共116页，星期日，2025年，2月5日④扩血管药物应用：急性期不宜使用或慎用，（发病7d内原则上禁用），小梗塞或梗塞后期可应用，常用药物有麦角碱类，烟酸占地诺，钙离子拮抗剂，乙酮可可碱。⑤改善脑微循环药物：可用低分子右旋糖酐、7