血液净化中的抗凝问题.pptVIP

五、体外肝素化法围手术期、轻度出血、心包炎透析器前输入肝素，剂量5-50u/kg/h透析器后输入鱼精蛋白拮抗(0.75~1.5)体外循环凝血时间延长30min，APTT、WBPTT延长50~80%体内凝血时间：不延长第29页，共46页，星期日，2025年，2月5日六、无肝素透析含肝素5000u/L的生理盐水预冲透析器及管路10-15min血流量保持在250-300ml/min每隔15-30min用100-200ml生理盐水冲洗透析器，同时关闭血液通路，提高跨膜压HD中避免血液管道中输血第30页，共46页，星期日，2025年，2月5日①心包炎②近期外科手术，有出血风险③凝血系统疾病④血小板减少⑤颅内出血⑥活动性出血无肝素透析适应症第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日

局部枸橼酸盐抗凝法

（Regionalcitrateanticoogulation）

钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率。第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日

RCA输注方法从动脉端输入枸橼酸钠(速率约3%～7%的血流量)，或按浓度配入置换液制成含枸橼酸的前稀释置换液。从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含钙透析液，或按一定钙/镁浓度随后稀释液置换液输入。第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日最新2010欧洲血液透析指南解读

--血液透析与抗凝为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。（证据水平：B级）第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日指南--无出血倾向患者HD抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日指南--出血倾向患者HD抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日指南--肝素诱导血小板减少症HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日指南--肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝（证据水平：B级）第6页，共46页，星期日，2025年，2月5日肝素过敏反应及并发症肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹肝素并发症：血脂升高、血小板减少、瘙痒、低血钾、出血第7页，共46页，星期日，2025年，2月5日正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病生基础第8页，共46页，星期日，2025年，2月5日体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血浆蛋白附着血小板黏附、聚集产生血栓素A2，激活凝血级联反应凝血第9页，共46页，星期日，2025年，2月5日体外循环促进凝血的因素低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡第10页，共46页，星期日，2025年，2月5日透析器预冲①透析器中留有气泡②肝素输注管路未预冲或预冲不充分操作过程引起凝血的因素肝素应用①首剂量不足②肝素泵设置不正确③肝素泵启动延迟④肝素管路上的夹子未打开⑤给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路①穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足②穿刺针或止血带位