颅脑损伤骨折护理查房模板.docxVIP

颅脑损伤骨折护理查房模板

病例汇报

-基本信息：患者为45岁男性，因“头部外伤致头痛、头晕伴意识障碍2小时”入院。患者于入院前2小时因车祸头部受到撞击，当即出现头痛、头晕，伴短暂意识丧失，约5分钟后自行清醒，醒后对受伤经过不能回忆，伴有恶心、呕吐2次，为胃内容物。

-既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

-入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额顶部可见一约3cm头皮裂伤，局部渗血，头皮肿胀明显。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

-辅助检查：头颅CT提示：左侧额颞部硬膜下血肿，量约20ml，左侧颞骨骨折，颅骨内板下可见条片状高密度影。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常。

护理问题与护理措施

疼痛

-相关因素：与头部外伤、骨折及血肿刺激有关。

-护理目标：患者疼痛减轻或缓解，能有效配合治疗和护理。

-护理措施

-评估疼痛：使用疼痛评估工具，如数字评分法（NRS），每2小时评估一次患者的疼痛程度、性质、部位及持续时间，并做好记录。

-创造安静环境：保持病房安静、整洁、光线适宜，减少不必要的噪音和刺激，避免患者情绪激动加重疼痛。

-物理止痛：可采用冰袋冷敷头部伤口周围，每次15-20分钟，每4-6小时一次，以减轻局部肿胀和疼痛。但要注意避免冻伤皮肤。

-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效和不良反应。告知患者药物的使用方法、注意事项及可能出现的不良反应。

-心理护理：关心患者，耐心倾听其诉说，向患者解释疼痛的原因和治疗方法，给予心理支持和安慰，缓解其紧张和焦虑情绪，增强其对疼痛的耐受性。

潜在并发症：颅内压增高

-相关因素：与硬膜下血肿、脑组织水肿及骨折碎片刺激有关。

-护理目标：及时发现颅内压增高的迹象，防止脑疝发生，患者生命体征平稳。

-护理措施

-病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，每1-2小时记录一次。若患者出现头痛加剧、呕吐频繁、意识障碍加深、瞳孔不等大等症状，应及时通知医生。

-体位护理：抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷患者取侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。

-保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，必要时给予吸氧，氧流量为2-4L/min，以改善脑缺氧，减轻脑水肿。

-控制液体入量：严格控制输液速度和量，每日液体入量不超过2000ml，保持水电解质平衡。避免快速大量输液，以免加重脑水肿。

-遵医嘱使用脱水药物：如甘露醇、呋塞米等，观察药物的疗效和不良反应。甘露醇应快速静脉滴注，一般在15-30分钟内滴完，注意观察患者的尿量、电解质变化及有无肾功能损害等。

-避免诱发颅内压增高的因素：保持大便通畅，避免用力排便；指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等，必要时遵医嘱给予止咳药物。

有感染的危险

-相关因素：与头皮裂伤、颅骨骨折导致的开放性伤口有关。

-护理目标：患者未发生感染，伤口愈合良好。

-护理措施

-伤口护理：严格遵守无菌操作原则，每日更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗血、渗液等情况。保持伤口清洁干燥，避免沾水。若伤口出现异常情况，及时通知医生处理。

-遵医嘱使用抗生素：按照医嘱按时给予抗生素，观察药物的疗效和不良反应。告知患者使用抗生素的重要性和注意事项，确保患者按时按量服药。

-加强营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

-监测体温：每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，应及时采取降温措施，如物理降温或遵医嘱给予药物降温，并观察降温效果。

自理能力缺陷

-相关因素：与头部外伤后疼痛、头晕及活动受限有关。

-护理目标：患者在住院期间生活需求得到满足，自理能力逐渐恢复。

-护理措施

-生活护理：协助患者洗漱、进食、穿衣、大小便等日常生活活动，满足其基本生活需求。保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背，防止压疮和肺部并发症的发生。

-康复训练指导：在病情允许的情况下，鼓励患者进行适当的肢体活动和康复训练。如指导患者进行床上翻身、四肢关节活动等，每日3-4次，每次15-20分钟。随着病情的好转，逐渐增加活动量和活动范围。

-心理支持：向患者解释自理能力恢复需