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门诊营养病历书写范文

患者基本信息：

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是，需注明关系及可靠性）

一、主诉

[具体症状或不适]伴[其他相关症状][持续时间]。

例如：反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐2个月。

二、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或有明确诱因，如饮食不规律、着凉等）出现[主要症状]，[症状的具体表现，如疼痛的性质：隐痛、胀痛、刺痛等；部位：上腹部、下腹部、脐周等；程度：轻度、中度、重度，可采用视觉模拟评分法描述，如0分为无痛，10分为剧痛，患者自评几分]，同时伴有[伴随症状，如恶心、呕吐、发热、腹泻等]。症状呈[发作特点，如持续性、间歇性等]，[加重或缓解因素，如进食后加重、休息后缓解等]。

发病以来，患者精神状态[描述，如精神萎靡、尚可等]，睡眠[描述，如睡眠差、入睡困难等]，食欲[描述，如食欲减退、正常等]，大小便[描述，如大便干结、次数增多等]。体重较前[描述，如减轻、增加][具体数值]kg。

曾于外院就诊，行[相关检查项目，如胃镜、B超等]，检查结果为[具体结果]，诊断为[外院诊断]，给予[治疗措施，如药物名称、剂量、用法等]治疗，症状[缓解情况，如有所缓解、无明显改善等]。

三、既往史

患者既往[有无其他疾病，如高血压、糖尿病等]，患病时间[具体时间]，曾给予[治疗措施]，病情控制情况[描述，如控制良好、不稳定等]。

否认[传染病史，如肝炎、结核等]，否认[手术、外伤史]，否认[输血史]，否认[食物、药物过敏史]。预防接种史按计划进行。

四、个人史

患者出生并成长于[出生地]，生活环境[描述，如良好、一般等]。[是否吸烟，若吸烟，说明吸烟量及吸烟年限，如吸烟20支/日，共20年]，[是否饮酒，若饮酒，说明饮酒量及饮酒频率，如饮酒2两/日，每周5次]。饮食[描述，如偏好辛辣食物、饮食不规律等]。作息[描述，如作息规律、经常熬夜等]。

五、家族史

家族中[有无类似疾病史，如家族性高血压、遗传性糖尿病等]，[有无其他遗传性疾病史]。父母[健康状况，若已故，说明死亡原因及年龄]，兄弟姐妹[健康状况]。

六、体格检查

体温：[具体数值]℃

脉搏：[具体数值]次/分

呼吸：[具体数值]次/分

血压：[具体数值]mmHg

身高：[具体数值]cm

体重：[具体数值]kg

体重指数（BMI）：[计算数值]kg/m2

发育[描述，如正常、不良等]，营养[描述，如良好、中等、不良等]，神志[描述，如清楚、嗜睡等]，精神[描述，如萎靡、尚可等]，自动体位（或被动体位、强迫体位等），查体合作。全身皮肤黏膜[描述，如色泽正常、苍白等]，无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇[描述，如红润、苍白等]，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音[具体数值]次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

七、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L，餐后2小时血糖[具体数值]mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

4.微量元素：铁[具体数值]μmol/L，锌[具体数值]μmol/L，钙[具体数值]mmol/L等。

5.维生素水平：维生素B??[具体数值]pmol/L，叶酸[具体数值