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慢阻肺护理查房模板

病例介绍

-基本信息：患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息15年，加重1周”入院。患者15年来反复出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量约30-50ml/d，冬季或受凉后症状加重，每年发作持续3个月以上。近1周来，咳嗽、咳痰加重，为黄色脓痰，量约80-100ml/d，伴有喘息、气促，活动后明显，休息后可稍有缓解。

-既往史：有吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

-入院查体：体温37.8℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

-辅助检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。血气分析：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg。胸部X线片：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱。肺功能检查：FEV?/FVC50%，FEV?占预计值百分比45%。

护理评估

-健康史：详细询问患者的吸烟史、职业接触史、家族史等。患者有长期吸烟史，可能是导致慢阻肺发生的重要危险因素。了解患者既往咳嗽、咳痰、喘息的发作频率、严重程度、治疗经过及效果等。

-身体状况

-症状评估：评估患者咳嗽、咳痰的性质、量、颜色及气味，喘息、气促的程度及发作规律，是否伴有发热、胸痛、咯血等症状。患者目前咳嗽、咳痰加重，为黄色脓痰，提示可能存在呼吸道感染。

-体征评估：观察患者的呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难的表现，如端坐呼吸、三凹征等。检查患者的口唇、甲床有无发绀，颈静脉是否怒张，胸廓形态有无改变，肺部听诊有无啰音等。

-活动耐力评估：了解患者日常活动的能力，如行走、上下楼梯等，评估活动后气促的程度，判断患者的活动耐力。患者目前活动后气促明显，提示活动耐力下降。

-心理-社会状况：评估患者对疾病的认知程度、心理状态及社会支持系统。患者因长期患病，生活质量受到影响，可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪。了解患者的家庭经济状况、家属对患者的关心程度等，以便为患者提供必要的心理支持和社会支持。

-实验室及辅助检查结果评估：分析患者的血常规、血气分析、胸部X线片、肺功能检查等结果，了解患者的感染情况、呼吸功能状态及肺部病变程度。患者血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，血气分析提示低氧血症和高碳酸血症，肺功能检查提示通气功能障碍，均符合慢阻肺的诊断。

护理诊断

-气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、气体弥散障碍等有关。依据为患者有咳嗽、咳痰、喘息症状，血气分析示低氧血症和高碳酸血症，肺功能检查提示通气功能障碍。

-清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道阻塞等有关。依据为患者咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓痰，量较多，听诊可闻及湿啰音。

-活动无耐力：与呼吸困难、氧供与氧耗失衡等有关。依据为患者活动后气促明显，活动耐力下降。

-焦虑：与疾病反复发作、病情加重、担心预后等有关。依据为患者因长期患病，生活质量受到影响，表现出焦虑情绪。

-营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消耗增加等有关。依据为患者长期患病，食欲不佳，体重有所下降。

-有感染的危险：与呼吸道防御功能下降、机体抵抗力降低等有关。依据为患者年龄较大，患有慢阻肺，呼吸道黏膜受损，容易发生感染。

护理目标

-患者呼吸困难症状减轻，血气分析指标改善，气体交换功能恢复正常。

-患者能够有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅，肺部啰音减少。

-患者活动耐力逐渐增强，能够进行日常生活活动，活动后气促症状减轻。

-患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

-患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

-患者不发生感染或感染得到及时控制。

护理措施

-气体交换受损的护理

-氧疗护理：根据患者的血气分析结果，给予合适的氧疗方式。一般采用持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，氧浓度25%-29%。告知患者及家属氧疗的目的、方法及注意事项，确保氧疗效果。观察患者的呼吸、心率、发绀等情况，定期复查血气分析，根据结果调整氧疗方案。

-呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸：患者取立位、平卧位或半卧位，双手分别放在胸部和腹部，吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度。每天训练3-4次，每次1