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慢阻肺的完整病历范文

一、一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

出生地：[出生地]

职业：[职业]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

联系方式：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

二、主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天。

三、现病史

患者于[具体时长]年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为著，咳痰为白色黏痰，量约[X]ml/d，无发热、咯血、胸痛等不适，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，每年持续约[X]个月，多于秋冬季节或受凉后加重。

[具体时长]天前，患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，伴有气短，活动后明显，休息后可稍缓解，无畏寒、发热，无咯血、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。自行服用“阿莫西林胶囊、止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊。门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

吸烟史[X]年，平均[X]支/天，已戒烟[X]年；偶有饮酒，量不多。无粉尘、毒物接触史，无疫区居住史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女身体健康。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽轻度充血，扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界叩诊不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.C反应蛋白：[X]mg/L。

3.降钙素原：[X]ng/ml。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

5.电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，钙[X]mmol/L。

6.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，D-二聚体[X]mg/L。

7.动脉血气分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L，SaO?[X]%。

（二）影像学检查

1.胸部X线：两肺透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，肋间隙增宽，膈肌低平。

2.胸部CT：双肺野透亮度增高，肺纹理稀疏、紊乱，可见散在分布的囊状透亮区，以双下肺为著，气管及支气管壁增厚。

（三）肺功能检查

吸入支气管舒张剂后，FEV?/FVC＜70%，FEV?占预计值百分比为[X]%。

十、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.高血压病[X]级（高危）

十一、诊断依据

（一）慢性阻塞性肺疾病急性加重期

1.患者有反复咳嗽、咳痰[X]年，每年持续约[X]个月，多于秋冬季节或受凉后加重，此次因受凉后症状加重伴气短[X]天入院。

2.查体：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿