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泌尿结石护理查房记录模板范文

一、患者基本信息

患者，男，45岁，因“反复右侧腰腹部疼痛3个月，加重1天”入院。患者3个月前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向右下腹及会阴部放射，伴恶心、呕吐，无发热、尿频、尿急、尿痛等症状，自行服用止痛药物后症状缓解。1天前，上述症状再次发作，且较前加重，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：吸烟20年，20支/天，饮酒15年，约2两/天。

家族史：家族中无类似疾病患者。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。右肾区叩击痛阳性，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。外生殖器发育正常，肛门及直肠未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。尿常规：红细胞（+++），白细胞（+），蛋白（-）。肾功能：肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：钾4.0mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：泌尿系统超声：右肾集合系统分离约1.5cm，右侧输尿管上段扩张，内径约0.8cm，距肾门约5cm处可见一强回声光团，大小约0.6cm×0.5cm，后方伴声影。腹部CT平扫：右肾积水，右侧输尿管上段结石，大小约0.6cm×0.5cm。

四、诊断

右侧输尿管上段结石并右肾积水

五、治疗方案

1.保守治疗：患者结石直径小于0.6cm，且表面光滑，无明显梗阻及感染症状，可先采取保守治疗。嘱患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以增加尿量，促进结石排出；适当运动，如跳绳、跑步等；给予解痉止痛药物，如山莨菪碱10mg肌肉注射，以缓解输尿管痉挛，减轻疼痛；口服排石颗粒，以促进结石排出。

2.观察病情：密切观察患者的症状变化，如疼痛的部位、性质、程度、发作频率等，以及有无恶心、呕吐、血尿等症状。定期复查泌尿系统超声，了解结石的位置、大小及肾积水的情况。

六、护理评估

1.健康史：了解患者的既往史、个人史、家族史等，评估患者的健康状况。

2.身体状况：评估患者的生命体征、腹部体征、肾区叩击痛等，了解患者的病情严重程度。

3.心理状况：由于患者反复出现腰腹部疼痛，且对疾病的治疗效果存在担忧，可能会出现焦虑、恐惧等不良情绪。评估患者的心理状态，了解患者的心理需求。

4.知识缺乏：患者对泌尿结石的病因、治疗方法、护理措施等知识了解不足，需要进行健康宣教。

七、护理诊断

1.疼痛：与结石刺激输尿管引起痉挛有关。

2.有感染的危险：与结石梗阻导致尿液引流不畅有关。

3.知识缺乏：缺乏有关泌尿结石的防治知识。

4.焦虑：与疾病的反复发作及担心治疗效果有关。

八、护理目标

1.患者疼痛症状得到缓解。

2.患者未发生感染。

3.患者了解泌尿结石的防治知识。

4.患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗和护理。

九、护理措施

（一）疼痛护理

1.观察疼痛的部位、性质、程度、发作频率等，及时报告医生。

2.遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱、哌替啶等，并观察药物的疗效及不良反应。

3.指导患者采取舒适的体位，如侧卧位、屈膝卧位等，以减轻疼痛。

4.给予心理安慰，向患者解释疼痛的原因及缓解方法，以减轻患者的焦虑情绪。

（二）预防感染护理

1.鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防感染。

2.保持尿道口清洁，每日用温水清洗尿道口2-3次，勤换内裤。

3.观察患者的体温、尿液的颜色、性状、气味等，如有异常及时报告医生。

4.遵医嘱使用抗生素，预防感染。

（三）健康宣教

1.向患者讲解泌尿结石的病因、发病机制、治疗方法及预防措施等知识，提高患者的自我保健意识。

2.指导患者合理饮食，减少高钙、高草酸、高嘌呤食物的摄入，如