乡镇卫生院医疗质量安全核心制度执行管理规定​.doc

乡镇卫生院医疗质量安全核心制度执行管理规定?

一、总则

1.为加强乡镇卫生院医疗质量安全管理，确保医疗质量安全核心制度有效执行，保障医疗服务的安全性和有效性，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门的要求，结合乡镇卫生院实际情况，制定本规定。

2.本规定适用于乡镇卫生院全体医务人员及相关职能部门，旨在规范医疗行为，提升医疗质量，防范医疗风险，确保患者安全。

二、医疗质量安全核心制度范围

本规定所涉及的医疗质量安全核心制度包括但不限于以下18项：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

三、制度执行要求

首诊负责制度

1.首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底。

2.首诊医师不得以任何理由拒诊患者，若遇病情复杂或涉及多科室问题，应及时邀请相关科室会诊或向上级医师、科主任报告。

3.患者需转科或转院时，首诊医师应负责书写病历摘要、安排转科或转院相关事宜，并向接收科室或医院详细交代病情。

三级查房制度

1.科主任、主任医师（副主任医师）每周至少查房2次，重点检查疑难、危重患者的诊疗情况，审查新入院患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案。

2.主治医师每日查房1次，对所管患者进行系统检查，及时了解病情变化，制定和调整治疗方案，指导住院医师工作。

3.住院医师对所管患者每日至少查房2次，密切观察患者病情变化，及时处理医疗问题，书写病程记录，向上级医师汇报病情。

会诊制度

1.普通会诊：患者病情需要多学科协作诊疗时，经治医师应及时填写会诊申请单，注明会诊目的、要求及患者病情摘要，送被邀请科室。被邀请科室应在接到会诊申请后24小时内安排医师前往会诊。

2.急会诊：对急、危、重患者，需要其他科室协助诊疗时，经治医师应立即电话通知被邀请科室，并在会诊申请单上注明“急会诊”字样。被邀请科室接到通知后，应在10分钟内到达现场会诊。

3.会诊医师应详细了解患者病情，认真进行体格检查，提出明确的会诊意见，并书写会诊记录。

分级护理制度

1.根据患者病情和生活自理能力，确定患者的护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.护士应按照不同护理级别要求，认真落实各项护理措施，密切观察患者病情变化，做好基础护理和专科护理，确保患者安全。

3.护理级别应根据患者病情变化及时调整，并做好记录。

值班和交接班制度

1.乡镇卫生院应实行24小时值班制度，各科室应明确值班人员职责，确保医疗工作的连续性。

2.值班人员应坚守岗位，履行职责，不得擅自离岗、串岗。遇有特殊情况需要调班时，应提前向科室负责人报告并征得同意。

3.交接班时，值班人员应认真填写交接班记录，包括患者病情、治疗情况、特殊检查及医嘱执行情况等。接班人员应认真阅读交接班记录，全面了解患者情况，对重点患者进行床旁交接。

疑难病例讨论制度

1.对诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂或存在医疗争议的疑难病例，科室应及时组织疑难病例讨论。

2.讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，全科医师参加，必要时可邀请相关科室专家、护理人员及其他专业人员参加。

3.讨论前，主管医师应详细汇报患者病史、检查结果、诊疗经过及目前存在的问题。讨论时，参会人员应充分发表意见，共同分析病情，提出明确的诊断和治疗方案。讨论结束后，应做好记录。

急危重患者抢救制度

1.乡镇卫生院应建立健全急危重患者抢救流程和应急预案，确保急危重患者得到及时、有效的救治。

2.医护人员应熟练掌握急危重患者的抢救技术和操作规范，具备应急处理能力。

3.患者出现危急情况时，首诊医师应立即组织抢救，并及时通知上级医师和相关科室。在抢救过程中，应严格执行医嘱，密切观察病情变化，做好抢救记录。

4.抢救工作结束后，应及时总结经验教训，完善抢救方案。

术前讨论制度

1.对拟行手术的患者，尤其是重大手术、疑难手术、新开展手术或存在手术风险的患者，必须进行术前讨论。

2.术前讨论由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护理人员及相关人员参加。

3.讨论内容包括患者病情评估、手术适应症、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的问题及应对措施等。讨论结果应形成书面记录，所有参加讨论人员应签字确认。

死亡病例讨论制度

1.患者死亡后，科室应在一周内组织死亡病例讨论。特殊情况下，应及时进行讨论。

2.讨论由科主任或主任医师（副主任