健康管理档案建立与使用管理制度​.doc

健康管理档案建立与使用管理制度?

一、总则

1.为加强医院健康管理档案的规范化、科学化管理，提高健康管理服务质量和效率，保障患者健康信息的完整性、准确性和安全性，特制定本制度。

2.健康管理档案是记录个人从生命孕育开始到生命结束整个过程中与健康相关信息的系统性文件，是医院开展健康管理服务的重要依据。本制度适用于医院内所有涉及健康管理档案建立、使用、存储和维护的部门及人员。

二、档案建立

（一）建立对象

1.到本院进行健康体检、疾病诊疗、康复保健等服务的患者，均应建立健康管理档案。

2.参与本院特定健康管理项目（如慢性病管理、孕产妇保健、儿童保健等）的服务对象。

（二）建立流程

1.信息采集

-患者首次来院就诊或参与健康管理服务时，由接诊医护人员负责收集基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式、家庭住址等。

-详细询问既往病史、家族病史、过敏史、生活习惯（如吸烟、饮酒、运动情况等）、饮食情况等健康相关信息。

-进行必要的体格检查、实验室检查和影像学检查等，获取相关检查结果数据。

2.档案录入

-医护人员将采集到的信息及时录入医院健康管理档案信息系统。录入信息应确保准确、完整，避免漏填、错填。

-对于手工填写的纸质档案，应字迹清晰、工整，内容规范。录入完成后，需双人核对信息，确保录入的准确性。

3.档案编号与标识

-为每份健康管理档案赋予唯一的编号，编号应遵循医院统一的编码规则，便于管理和查询。

-在档案封面或电子档案首页标注患者的基本信息和档案编号，同时设置明显的标识，区分不同类型的健康管理档案（如普通健康档案、慢性病管理档案等）。

（三）建立要求

1.及时性：健康管理档案应在患者首次接受相关服务后的[X]个工作日内完成建立，确保信息的时效性。

2.真实性：档案内容必须真实可靠，采集信息过程中应尊重患者的陈述，不得编造或篡改信息。

3.完整性：涵盖患者基本信息、健康体检记录、疾病诊疗记录、健康评估报告、健康教育记录等方面内容，确保档案信息全面反映患者的健康状况。

三、档案使用

（一）使用范围

1.医疗服务：为医生诊断、治疗疾病提供参考依据，辅助制定个性化的治疗方案。

2.健康管理：用于开展健康评估、风险预测、健康教育和健康干预等服务，跟踪患者健康状况的变化。

3.科研教学：经患者授权或符合相关法律法规规定的情况下，可作为科研数据来源，支持医学研究项目的开展；也可用于医学教学实践，培养医学生的临床思维和实践能力。

4.行政管理：为医院的医疗质量管理、统计分析、绩效考核等行政管理工作提供数据支持，辅助医院决策制定。

（二）使用权限

1.医护人员

-经授权登录医院健康管理档案信息系统后，可查阅本科室患者的健康管理档案，获取与诊疗相关的信息。

-根据诊疗需要，可对档案内容进行补充、修改和完善，但需在操作记录中注明修改原因和时间。

-负责对患者进行健康管理的医护人员，有权根据档案信息制定和调整健康管理计划。

2.管理人员

-医院行政管理人员在履行管理职责时，可在权限范围内查阅健康管理档案的统计数据和汇总信息，用于医院整体管理和决策分析。

-信息管理人员负责系统的日常维护和数据管理，有权对档案信息进行备份、存储和安全监控，但不得擅自查阅患者的具体档案内容，除非得到授权或因系统故障排除等特殊原因需要。

3.科研教学人员

-科研人员在开展科研项目时，如需使用健康管理档案信息，应向医院科研管理部门提出申请，说明研究目的、使用范围、保密措施等。经审核批准并与患者签署知情同意书后，方可在规定范围内获取和使用相关档案信息。

-教学人员在教学活动中，如需使用档案资料作为教学案例，应遵循保护患者隐私的原则，对患者信息进行适当处理，确保不泄露患者个人隐私。

（三）使用流程

1.查阅申请

-医护人员因日常诊疗工作需要查阅患者健康管理档案的，可直接登录信息系统进行查阅。

-其他人员如需查阅档案，应填写《健康管理档案查阅申请表》，注明查阅目的、拟查阅档案范围、查阅时间等信息，提交所在部门负责人审批。

-涉及科研教学使用档案信息的，申请流程按照医院科研教学管理相关规定执行。

2.审批流程

-部门负责人收到查阅申请后，应根据申请内容进行审核，确保查阅需求合理且符合规定。对于符合要求的申请，予以批准；对于不符合规定的申请，应说明理由并退回申请。

-对于涉及患者隐私或重要信息的查阅申请，需经医院主管领导审批同意后方可查阅。

3.查阅操作

-经审批同意后，查阅人员凭有效证件到指定地点（如档案管理部门或