乡镇卫生院病历书写基本规范管理制度​.docVIP

乡镇卫生院病历书写基本规范管理制度?

一、目的

为加强乡镇卫生院病历书写质量管理，规范病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及卫生行业标准，结合本院实际情况，制定本管理制度。

二、适用范围

本制度适用于乡镇卫生院内所有从事医疗活动的医务人员，包括医生、护士及其他相关辅助人员所书写的各类病历资料。

三、病历书写基本要求

1.真实性：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员应如实记录患者的病情变化、诊疗过程及相关信息，不得虚构、篡改或伪造病历。

2.完整性：病历应涵盖患者从就诊到出院整个过程的所有重要信息，包括基本信息、病史、症状体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情演变、护理记录等，确保内容完整无遗漏。

3.准确性：病历中使用的医学术语、诊断名称、药物名称等应准确无误，表述清晰，避免模糊不清或产生歧义的语句。数据记录要精确，引用的各种资料要有可靠来源。

4.及时性：病历书写应在规定的时间内完成，急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写；住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，危急患者应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并注明抢救完成时间和补记时间。各项检查、检验报告应及时粘贴入病历。

5.规范性：病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写应按照规定的格式和内容进行，采用国家统一的医学术语、诊断标准和编码系统。

四、病历书写内容及要求

1.门诊病历

-一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等基本信息。

-就诊时间：精确到分钟。

-科别：患者就诊的具体科室。

-病情记录：应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等相关病史，重点描述本次就诊的主要症状、症状的特点及发展变化情况，同时记录医生对患者进行体格检查的阳性体征及必要的阴性体征。

-辅助检查：记录就诊时所做的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

-诊断：明确写出初步诊断或印象诊断，如有多个诊断应按照主次顺序列出。

-治疗方案：包括药物治疗（药物名称、剂量、用法）、手术治疗、物理治疗等具体治疗措施，并向患者交代注意事项。

-医生签名：书写病历的医生应签全名，字迹清晰可辨。

2.住院病历

-入院记录

-一般情况：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。

-主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（或体征）及持续时间。

-现病史：是病史中的主体部分，应详细描述患者本次疾病的发生、发展、演变及诊疗经过，包括起病的缓急、患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、病程中的一般情况等。

-既往史：记录患者过去的健康状况和曾患疾病，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

-个人史：记录患者的社会经历、职业、吸烟、饮酒等个人生活习惯及冶游史等。

-家族史：询问患者家族中是否有类似疾病的发生，有无家族遗传性疾病等。

-体格检查：按照头、颈、胸、腹、四肢、脊柱等顺序进行系统全面的体格检查，记录生命体征、各系统阳性体征及重要阴性体征。

-专科情况：针对患者所患专科疾病进行详细的专科检查记录。

-辅助检查：记录患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

-初步诊断：根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果作出初步诊断，如有多个诊断应按主次顺序列出。

-医生签名：书写入院记录的医生应签全名。

-病程记录

-首次病程记录：应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

-日常病程记录：由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写间隔时间根据患者病情和诊疗情况确定，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程；对病重患者，至少2天记录一次病程；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。病程记录应记录患者的病情变化、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗措施及效果、并发症的发生与处理等情况。

-上级医师查房记录：各级上级医师查房时应及时书写查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。