医院感染预防与控制管理制度​.doc

医院感染预防与控制管理制度?

医院感染预防与控制管理制度

一、总则

1.为加强医院感染预防与控制工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规、卫生标准和规范，结合本院实际情况，制定本制度。

2.医院感染预防与控制工作遵循“预防为主、综合治理”的原则，全院各部门、全体工作人员应严格执行本制度及相关的技术规范和操作规程。

二、组织与职责

医院感染管理委员会

1.医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科等相关部门负责人和具有一定医院感染管理经验的专业人员组成。

2.医院感染管理委员会的职责包括：制定和修订医院感染管理制度、规范和流程；审议医院感染管理工作计划和预算；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；监督医院感染管理工作的落实情况；组织开展医院感染管理相关的培训、科研和学术交流活动等。

医院感染管理部门

1.医院感染管理部门是医院感染管理工作的职能部门，负责医院感染管理的日常工作。配备足够数量、具备专业知识和技能的专职人员。

2.医院感染管理部门的职责包括：对医院感染管理工作进行监督、检查和指导；制定医院感染监测计划并组织实施；开展医院感染暴发的调查与处置；对医院消毒、灭菌、隔离等工作进行技术指导；组织医院感染相关知识的培训与考核；参与抗菌药物临床应用的管理等。

临床科室医院感染管理小组

1.各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医生、护士和兼职医院感染监控人员。

2.临床科室医院感染管理小组的职责包括：负责本科室医院感染管理工作的落实；督促本科室人员执行医院感染管理制度和操作规程；监测本科室医院感染病例，及时报告医院感染管理部门；组织本科室人员开展医院感染预防与控制知识的学习；协助医院感染管理部门开展医院感染暴发的调查与处置等。

医务人员职责

1.医务人员应严格遵守医院感染管理制度和操作规程，落实标准预防措施，做好个人防护。

2.及时报告医院感染病例和疑似医院感染病例，配合医院感染管理部门开展医院感染监测、调查和处置工作。

3.积极参加医院感染预防与控制知识的培训，掌握医院感染预防与控制的基本技能。

三、医院感染监测

1.开展全面综合性监测：医院感染管理部门应定期对全院住院患者进行医院感染发病率、漏报率、病原菌分布及耐药性等监测，掌握医院感染的动态变化。

2.开展目标性监测：根据医院感染管理的需要，对重点部门（如手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析室等）、重点环节（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系统感染、呼吸机相关肺炎等）开展目标性监测，采取针对性的干预措施，降低医院感染的发生。

3.医院感染病例报告：临床医务人员发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，应及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。确诊为医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，应立即电话报告医院感染管理部门和医务部门，并在12小时内填写《医院感染暴发报告表》上报。

4.环境卫生学监测：医院感染管理部门应定期对医院环境（如病房、手术室、治疗室、换药室等）、医疗器械、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等，确保消毒灭菌效果和环境卫生符合国家卫生标准。

四、消毒灭菌与隔离

1.消毒灭菌管理

-医院应根据医疗器械的危险程度，选择合适的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须选用灭菌方法处理；中度危险性物品可选用中水平或高水平消毒方法；低度危险性物品宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理。

-消毒供应中心应严格按照消毒灭菌操作规程，对重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌处理，确保灭菌质量。

-加强对消毒灭菌设备的维护和管理，定期对消毒灭菌效果进行监测，确保设备正常运行。

2.隔离管理

-医院应根据患者疾病的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播等），采取相应的隔离措施，设置隔离病房或隔离区域，并标识明确。

-医务人员在诊疗护理过程中，应严格执行标准预防和额外预防措施，正确使用个人防护用品（如口罩、手套、护目镜、隔离衣等），避免交叉感染。

-对感染患者应及时进行隔离治疗，限制其活动范围，防止感染扩散。对疑似感染患者应单间隔离，待明确诊断后，采取相应的隔离措施。

五、抗菌药物临床应用管理

1.建立抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制：成立抗菌药物管理工作组，负责制定抗菌药物临床应用管理实施方案，对抗菌药物的采购、使用、监测等进行管理和监督。

2.严格抗菌药物分级管理：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使